Che cos’è · Perché serve alla sanità · Il rischio clinico · Dalla storia individuale del paziente all’analisi di sistema · Il caso toscano · Una riflessione per le aziende
di Simona Baldi e Nicola Favati
| La patient advocacy non è assistenza né volontariato: è la funzione che pretende ciò che è dovuto e che mette la persona in condizione di rivendicarlo da sé. Il suo fondamento sta nell’art. 32 della Costituzione, che definisce la salute fondamentale diritto dell’individuo e interesse della collettività; e il suo terreno proprio è il rischio clinico, perché la legge 24 del 2017 colloca la sicurezza delle cure dentro quel diritto e la persegue nello stesso duplice interesse. Le esperienze internazionali più solide mostrano che, dove il paziente è trattato come fonte di informazione sulla sicurezza e non come controparte, i danni diminuiscono e il contenzioso con essi. L’esperienza dell’Osservatorio sulla Responsabilità Sanitaria in Toscana lo conferma da un’angolatura particolare, e indica dove il sistema regionale si inceppa. |
Che cosa è la patient advocacy
La malattia è un’esperienza di solitudine: un equilibrio si rompe, nel corpo e nella mente, e la persona si trova sola davanti alla propria sofferenza. È il diritto a rompere quell’isolamento, perché da quel momento la comunità si fa carico di chi ha un problema di salute. La Costituzione lo dice in una riga: l’art. 32 tutela la salute come fondamentale diritto dell’individuo e interesse della collettività. È un diritto individuale di rilievo collettivo, e in questo secondo aspetto sta il fondamento della tutela civica: se la salute è anche interesse della collettività, ciò che accade a un paziente non è affare privato suo, e l’esperienza di chi è stato curato può e deve tornare al sistema che lo ha curato.
La patient advocacy viene spesso confusa con l’assistenza al paziente, e la confusione non è innocua, perché nasconde la differenza che le dà senso. Il volontariato assistenziale offre ciò che non è dovuto: eroga un servizio, e chi lo riceve ringrazia. L’advocacy pretende ciò che è dovuto, e chi ottiene non deve ringraziare nessuno, perché sta soltanto ricevendo quanto gli spetta. Quando la materia è la salute, la distinzione diventa decisiva: dietro una prestazione negata o un danno non riconosciuto non c’è un favore mancato, c’è un diritto costituzionale da far valere.
Il secondo tratto distintivo è che l’advocacy non si sostituisce alla persona. Non prende in carico il problema per risolverlo al posto suo: la mette in condizione di rivendicare ciò che le spetta e l’accompagna in ogni passaggio, anche quando serve assistenza legale o specialistica. Alla fine del percorso non deve restare soltanto l’esito della vertenza, ma una consapevolezza dei propri diritti che prima non c’era. È questa la ragione per cui la tutela individuale, se è fatta così, produce qualcosa che eccede il singolo caso.
Perché serve al sistema, e non solo al paziente
Il vantaggio per chi ha subito un danno è evidente: quando qualcosa va storto in un percorso di cura, la persona si trova sola, non sa che cosa sia accaduto, non riceve spiegazioni e non sa a chi rivolgersi. L’advocacy rompe quell’isolamento.
Meno evidente, e più importante, è il vantaggio per il sistema sanitario. Chi attraversa i servizi — il paziente, il familiare che lo accompagna, la persona che prenota, che aspetta, che passa da un reparto all’altro — possiede una conoscenza che nessuna direzione ha, perché vede il percorso dall’interno e per intero. Le organizzazioni sanitarie, lasciate a se stesse, tendono a misurarsi su parametri propri, spesso soltanto di bilancio, perdendo di vista l’esperienza concreta di chi le usa. Un sistema che coinvolge i destinatari finali delle prestazioni sbaglia meno e si corregge prima.
Il terreno proprio dell’advocacy è il rischio clinico
Il coinvolgimento dei pazienti viene collocato di frequente nella sfera della cortesia istituzionale: l’umanizzazione, la rilevazione della soddisfazione, il rapporto con l’utenza. La collocazione è sbagliata, e a dirlo è anzitutto la legge. L’art. 1 della legge 8 marzo 2017, n. 24 stabilisce che la sicurezza delle cure è parte costitutiva del diritto alla salute ed è perseguita nell’interesse dell’individuo e della collettività, riprendendo alla lettera la formula costituzionale. Ne discende una conseguenza precisa: se la sicurezza sta dentro il diritto alla salute, e quel diritto è anche interesse collettivo, allora occuparsi del rischio clinico non è una prerogativa esclusiva dell’organizzazione sanitaria, ed è legittimo che i cittadini organizzati vi concorrano. La stessa legge, del resto, chiama a concorrere alla prevenzione del rischio tutto il personale delle strutture, segno che la sicurezza è concepita come risultato di un’azione diffusa e non di una funzione separata.
Che questa non sia un’affermazione di principio lo mostrano le esperienze internazionali più solide, che il coinvolgimento dei pazienti lo collocano dentro la gestione del rischio e ne misurano gli effetti.
Il modello di Michigan. Dal 2001 il sistema sanitario dell’Università del Michigan ha sostituito la logica difensiva con la comunicazione aperta dell’evento avverso, la spiegazione al paziente e, quando l’errore c’è, l’offerta di compensazione. Nel periodo 2001-2009 le nuove richieste risarcitorie sono diminuite del 55% e quelle sfociate in causa del 56%. Il dato più istruttivo, però, riguarda la sicurezza, non il contenzioso: nel decennio 2013-2022 le segnalazioni interne di eventi di sicurezza sono aumentate di circa il 37%, mentre la quota di eventi associati a un danno è scesa dal 10,5% al 6,7%. Si segnala di più e si danneggia di meno. È la smentita empirica dell’obiezione che le direzioni oppongono più spesso, secondo cui aprirsi al paziente esporrebbe a maggiori rivendicazioni.
Il servizio sanitario inglese. Il Patient Safety Incident Response Framework, adottato dal 2023, sposta il fuoco dalla ricerca del responsabile alla comprensione di come l’incidente sia potuto accadere, e fa del coinvolgimento partecipe di chi ne è stato colpito uno dei propri assi portanti. Accanto ad esso è stata introdotta una figura nuova, quella dei Patient Safety Partners: non consultazione occasionale, ma presenza stabile della voce del paziente dentro i processi di sicurezza dell’organizzazione.
L’indicazione dell’Organizzazione mondiale della sanità. Il Piano d’azione globale per la sicurezza dei pazienti 2021-2030 fonda la propria missione sulla scienza, sull’esperienza dei pazienti, sulla progettazione dei sistemi e sulle partnership, e colloca il coinvolgimento del paziente e della famiglia tra i sette obiettivi strategici. Il rapporto globale che ne monitora l’attuazione segnala però che proprio il coinvolgimento dei pazienti resta una delle aree più in ritardo. Il divario tra principio dichiarato e pratica, dunque, non è una peculiarità italiana.
L’esperienza civica italiana. L’Audit civico, sviluppato da Cittadinanzattiva, applica lo stesso principio con un metodo strutturato: équipe miste di cittadini e operatori valutano periodicamente qualità, sicurezza e umanizzazione di ospedali, pronto soccorso e servizi territoriali. Dal 2001 sono stati realizzati oltre quattrocentotrenta cicli di valutazione e pubblicati sei rapporti nazionali, e da quella metodologia hanno preso avvio strumenti poi adottati in sede istituzionale da Agenas. Non è advocacy che bussa dall’esterno: è metodo civico entrato nella cassetta degli attrezzi pubblica.
Dalla storia individuale alla conoscenza del sistema
Il risarcimento ripara, non previene. Una sentenza chiude una vertenza e restituisce alla persona ciò che le spetta, ma l’informazione che quella vicenda conteneva — quali condizioni avevano reso possibile l’errore — resta dentro il fascicolo. Letto da solo, il caso singolo dice pochissimo sul sistema: sembra sfortuna, oppure colpa di chi in quel momento era di turno.
Tutto cambia quando i casi si sommano. Se le medesime dinamiche ricorrono in vicende diverse, in strutture diverse e con professionisti diversi, l’ipotesi dell’errore individuale diventa insostenibile: ciò che si osserva non è una serie di disattenzioni, ma un punto debole dell’organizzazione che si manifesta ogni volta che le condizioni si ripresentano. La serialità, in altri termini, è essa stessa un’informazione, e non è ricavabile da nessuna delle storie prese singolarmente. È questo il valore del passaggio dall’individuale al collettivo: non la somma dei risarcimenti, ma la possibilità di vedere ciò che il singolo caso, per definizione, non può mostrare.
Il modello di riferimento. In Italia l’esperienza più consolidata di questa operazione è il PiT, Progetto integrato di Tutela, il servizio di informazione, orientamento e tutela istituito da Cittadinanzattiva nel 1996 e operante attraverso le sedi territoriali e le sezioni del Tribunale per i Diritti del Malato. Non è uno sportello di ascolto: raccoglie, classifica e restituisce. Le segnalazioni confluiscono ogni anno in un rapporto — oggi Rapporto civico sulla salute, giunto alla ventisettesima edizione — che nell’edizione 2025 ha elaborato 16.854 segnalazioni raccolte nel corso del 2024. L’associazione lo definisce un termometro, e la definizione è esatta: nessuna delle segnalazioni, da sola, misura alcunché; tutte insieme misurano.
Che cosa mostra la lettura aggregata. Dal rapporto emerge che quasi la metà delle segnalazioni, il 47,8%, riguarda le difficoltà di accesso alle prestazioni, mentre la sicurezza delle cure pesa per il 5,8%. Il confronto con l’edizione precedente — 24.043 segnalazioni relative al 2023, accesso al 32,4% e sicurezza delle cure al 5,6% — restituisce un quadro stabile nella struttura e in peggioramento sull’accesso. Ed è proprio la stabilità il dato interessante: se la graduatoria delle criticità non cambia anno dopo anno, non si stanno osservando incidenti, si sta osservando il funzionamento ordinario di un sistema.
La sentenza come fonte sottoutilizzata. Le decisioni giudiziarie arrivano tardi, spesso a distanza di molti anni dal fatto, e questo ne limita l’utilità immediata. Contengono però qualcosa che nessun altro flusso informativo possiede: la ricostruzione della catena causale, elaborata dai consulenti tecnici e verificata nel contraddittorio tra le parti. Una per una, sono cronaca giudiziaria; lette in serie, diventano una mappa dei punti in cui l’organizzazione cede. È il lavoro dell’Osservatorio: rileggere le pronunce che riguardano le aziende sanitarie toscane non per stabilire chi paga, ma per ricavarne le criticità ricorrenti su cui è possibile intervenire prima che il danno si produca.
La stessa logica vale per un secondo insieme di dati, che riguarda la comunicazione anziché la clinica. In tre anni si sono rivolte allo Sportello del Tribunale per i Diritti del Malato di Pisa novantotto persone convinte di avere subito un errore medico: soltanto nove casi sono risultati fondati. Caso per caso quel dato direbbe poco; nell’insieme dice che il primo problema di quelle organizzazioni non è l’errore, ma il rapporto di fiducia con chi riceve il servizio. E nemmeno i nove erano fondati sulle ragioni percepite dal paziente, bensì su profili che nessuno gli aveva spiegato: la comunicazione fallisce due volte, quando l’errore non c’è e quando c’è. Una conferma indiretta viene dai medici di medicina generale, che pur avendo il più alto numero di contatti con i pazienti sono quasi assenti dalle vertenze per responsabilità: la relazione continuativa riduce il conflitto a prescindere dall’esito clinico.
Nessuna di queste letture sarebbe possibile a un professionista che operi da solo: un avvocato vede le vertenze, cioè i casi già diventati conflitto, mentre le storie che in una causa non entreranno mai — la gran parte — le intercetta soltanto chi è presente nei presidi ospedalieri e sul territorio. Per questo l’Osservatorio sulla Responsabilità Sanitaria è un progetto condiviso: gli Studi Legali Baldi & Favati insieme a Cittadinanzattiva Toscana e al Tribunale per i Diritti del Malato di Pisa, con la collaborazione scientifica della prof.ssa Valentina Bugelli, docente di medicina legale all’Università di Parma. Ascolto capillare, competenza tecnico-giuridica e lettura medico-legale: nessuna delle tre componenti, isolatamente, produrrebbe i dati di cui si è detto. E la domanda che l’Osservatorio pone a ogni decisione non è soltanto chi debba rispondere e in quale misura, ma come quell’errore poteva essere evitato e come potrà esserlo.
Il caso toscano: la struttura c’è, la cultura no
La Toscana è un contesto particolarmente adatto a verificare tutto questo, perché dispone di due architetture tra le più avanzate del Paese, e perché entrambe presentano lo stesso scarto tra l’impianto e la sua attuazione.
Sul versante della gestione del rischio, il sistema di autoassicurazione integrata affida dal 2007 alle aziende la gestione diretta delle richieste risarcitorie, attraverso i Comitati Aziendali di Gestione dei Sinistri coordinati dal Centro Regionale per la Gestione del Rischio Clinico. L’obiettivo non era soltanto gestire il contenzioso in modo più efficiente, ma collegarlo alla prevenzione: gli esiti delle vertenze avrebbero dovuto alimentare le strategie di sicurezza.
Ed è qui il punto: quel collegamento la Regione se l’era prescritto. Il Centro GRC indica espressamente, tra i flussi informativi su cui si fonda l’individuazione del rischio, la segnalazione degli eventi avversi, le richieste di risarcimento e i reclami; e la deliberazione del 2011 prescrive di approfondire i sinistri denunciati mediante audit o incontri di mortalità e morbidità, per introdurre quanto prima azioni di miglioramento. Sulla carta il circolo tra contenzioso e prevenzione è chiuso. Nella pratica non lo è: la gestione dei sinistri riproduce in larga misura la logica che il modello avrebbe dovuto superare — chi ha subito un danno si trova davanti un interlocutore che è al tempo stesso giudice e parte — e l’informazione contenuta nelle vertenze si disperde nel momento stesso in cui la vertenza si definisce.
Sul versante della partecipazione, la legge regionale 75 del 2017, modificando la legge regionale 40 del 2005, ha costruito un sistema a più livelli: dai comitati di partecipazione fino al Consiglio dei cittadini per la salute. Nell’esperienza concreta, però, gli ordini del giorno vengono costruiti dalle aziende, e quelle sedi funzionano prevalentemente come luoghi informativi, privi di potere decisionale. Vi si aggiunge un disallineamento strutturale: dopo la concentrazione della sanità toscana in tre grandi aziende, le scelte più rilevanti — liste d’attesa, rapporto con il territorio, dimissioni ospedaliere, assistenza alle persone fragili — si formano a livello regionale. Si discute dove non si decide, e si decide dove non si discute.
La conclusione è la stessa sui due versanti: la struttura è stata costruita, la cultura che dovrebbe abitarla no. E non è un rilievo marginale, perché l’autoassicurazione funziona soltanto se accompagnata da un’organizzazione che tratta l’errore come informazione e non come minaccia: innestata su una cultura difensiva, fa perdere il contenimento esterno che il mercato assicurativo comunque esercitava, senza produrre il miglioramento interno che dovrebbe sostituirlo.
| I PUNTI CHIAVE • La patient advocacy non eroga servizi: pretende ciò che è dovuto e mette la persona in condizione di rivendicarlo, senza sostituirsi ad essa. • Il suo fondamento è l’art. 32 della Costituzione: la salute è diritto dell’individuo e interesse della collettività, e l’art. 1 della legge 24/2017 colloca la sicurezza delle cure dentro quel diritto, perseguendola nel medesimo duplice interesse. • Il suo terreno proprio è il rischio clinico: la voce di chi attraversa i servizi è una fonte di informazione sulla sicurezza che i sistemi interni di segnalazione non intercettano. • Dove il paziente è trattato come interlocutore e non come controparte, le esperienze documentate mostrano insieme una riduzione del contenzioso e una riduzione degli eventi con danno. • Il valore non sta nella lettura del singolo caso ma nella somma: la serialità trasforma l’errore individuale in criticità organizzativa, e la sentenza, letta in serie, diventa una mappa dei punti in cui l’organizzazione cede. • Su novantotto persone convinte di avere subito un errore, nove casi fondati: lo scarto misura un problema di comunicazione, non di errore clinico. E nemmeno quei nove erano fondati sulle ragioni percepite dal paziente. • In Toscana l’architettura esiste, sia sulla gestione dei sinistri sia sulla partecipazione; ciò che manca è la cultura organizzativa che la renda operante. |
Una riflessione per le aziende sanitarie
Le considerazioni che precedono non muovono da una posizione ostile verso il sistema sanitario, e non hanno la forma della rivendicazione. Provano a mettere a disposizione una lettura che nasce da un punto di osservazione che le aziende, per costruzione, non hanno: quello di chi incontra le persone prima che diventino ricorrenti, e le incontra anche quando un errore non c’è stato.
Da quel punto di osservazione la questione si presenta così. Gli strumenti previsti dalla legge 24 del 2017 — la segnalazione degli eventi avversi, la figura del responsabile del rischio clinico, l’analisi interna — sono stati costruiti perché l’errore non restasse silenzioso; nella pratica restano in larga parte inattuati, e quando la struttura tace non è il paziente a scegliere la via giudiziaria, è il sistema che gliela impone. La comunicazione trasparente dell’accaduto, con spiegazione e impegno al miglioramento, è prevista dalla legge e raccomandata dalla letteratura, e resta un obiettivo dichiarato più che una pratica diffusa.
Ciò che l’esperienza descritta suggerisce è che le tre cose — comunicazione, sicurezza e contenzioso — non sono partite separate. Le organizzazioni che hanno trattato la segnalazione del paziente come un dato di sicurezza, e non come l’anticamera di una causa, hanno visto crescere le segnalazioni interne e diminuire i danni. Le organizzazioni che continuano a leggere la critica come un attacco da respingere perdono l’informazione due volte: quando arriva dal paziente e quando arriva dalla sentenza.
Su questo terreno la collaborazione con le organizzazioni civiche non è una concessione né un rischio reputazionale: è accesso a una conoscenza altrimenti indisponibile. Le novantotto storie di cui si è detto contengono, per la parte che non è diventata vertenza, precisamente ciò che un sistema di gestione del rischio dovrebbe cercare, cioè il divario tra quello che l’organizzazione crede di avere fatto e quello che è arrivato alla persona.
Le domande che l’Osservatorio pone alle aziende toscane sulla gestione del rischio clinico e del contenzioso nascono da qui, e sono poste con il rigore di chi le ha istruite. Le risposte sono istituzionali, e spettano a chi è preposto a darle.
