Diritti dei pazienti – Alzheimer — sei decisioni toscane, novembre 2025 – maggio 2026
di Nicola Favati e Simona Baldi
| Per i pazienti affetti dal morbo di Alzheimer ricoverati in una residenza sanitaria assistenziale, la giurisprudenza di legittimità riconosce da anni un principio favorevole: quando le prestazioni sanitarie non possono essere eseguite se non congiuntamente a quelle socio-assistenziali, l’intera retta è a carico del Servizio Sanitario e la clausola che la pone a carico dell’ospite o dei familiari è nulla. Sei decisioni toscane pubblicate tra il novembre 2025 e il maggio 2026 mostrano però che il principio, da solo, non decide nulla. A decidere è la documentazione clinica del periodo di degenza: due tribunali hanno accolto integralmente la domanda, uno l’ha accolta soltanto per l’ultimo anno di ricovero, la Corte d’Appello di Firenze l’ha respinta in tre occasioni, in un caso condannando la famiglia alle spese di entrambi i gradi. |
| Materia | Onere della retta di degenza in RSA per pazienti affetti da morbo di Alzheimer e da demenze in fase avanzata |
| Quadro normativo | Art. 30 L. 730/1983; art. 3-septies D.Lgs. 502/1992; D.P.C.M. 14 febbraio 2001; D.P.C.M. 29 novembre 2001; D.P.C.M. 12 gennaio 2017; in Toscana, L.R. 41/2005 e delibera G.R.T. 402/2004 |
| Giurisprudenza di legittimità richiamata | Cass. 4558/2012; Cass. 22776/2016; Cass. 28321/2017; Cass. 2038/2023; Cass. 13714/2023; Cass. 34590/2023; Cass. 4752/2024; Cass. 21162/2024; Cass. 26943/2024. Sulla giurisdizione: Cass. S.U. 20401/2019, 17054/2024, 29613/2025 |
| Decisioni di merito esaminate | Trib. Pisa 18 novembre 2025 (R.G. 73/2024); App. Firenze 27 febbraio 2026 (R.G. 2547/2023 e 25/2024); App. Firenze 10 dicembre 2025 (R.G. 2109/2024 e 2155/2024); App. Firenze 30 aprile 2026 (R.G. 639/2023); Trib. Arezzo 12 maggio 2026 (R.G. 103/2025); Trib. Lucca 26 maggio 2026 (R.G. 1112/2024) |
| Questione decisiva | Se per quel singolo paziente fosse dovuto un trattamento terapeutico personalizzato non somministrabile separatamente dall’assistenza quotidiana |
| Importi in contestazione | Da 11.761,00 euro a 96.207,32 euro nei sei giudizi esaminati |
Il criterio
Il D.P.C.M. 14 febbraio 2001 distingue le prestazioni sanitarie a rilevanza sociale, quelle sociali a rilevanza sanitaria e quelle socio-sanitarie ad elevata integrazione sanitaria. La gratuità vale per la prima e per la terza categoria; per la seconda è prevista la partecipazione alla spesa da parte del cittadino.
La Corte di cassazione ha chiarito che la collocazione non dipende da un calcolo aritmetico: quando le prestazioni sanitarie non possono essere eseguite se non congiuntamente a quelle socio-assistenziali, e non è possibile discernere il rispettivo onere economico, prevale la natura sanitaria del servizio e la complessiva prestazione è gratuita. Il principio, affermato per l’Alzheimer già da Cass. 4558/2012, è stato ribadito da Cass. 22776/2016, Cass. 28321/2017 e Cass. 34590/2023, che ne ha tratto la nullità dell’accordo di ricovero comportante l’impegno unilaterale al pagamento della retta.
Il vero discrimine non è la limitata autonomia della persona, ma l’esistenza di un trattamento terapeutico personalizzato non somministrabile separatamente dall’assistenza. Cass. 13714/2023 ne trae due corollari opposti: rileva che quel piano fosse dovuto, non che sia stato formalmente redatto o correttamente attuato; ma se in concreto l’inscindibilità si esclude, è legittimo che parte della retta resti a carico dell’ospite.
Sei decisioni, quattro esiti
Il Tribunale di Pisa (18 novembre 2025) ha accolto la domanda relativa a un uomo totalmente non autosufficiente, con demenza, parkinsonismo, insufficienza cardiaca e renale, prescrizioni aggiornate mese per mese e ripetuti accessi al pronto soccorso. Ha ritenuto irrilevanti sia la classificazione della scheda come “bassa intensità infermieristica”, sia il fatto che il ricovero fosse iniziato in regime privatistico: conta il tipo di prestazioni di cui il paziente aveva bisogno e quelle effettivamente erogate.
Il Tribunale di Lucca (26 maggio 2026) ha deciso su una posizione rovesciata, essendo la struttura ad agire per il saldo e gli eredi a opporre la nullità. La donna, colpita da Alzheimer a cinquantadue anni, presentava disfagia con PEG, ulcere da decubito, sepsi e immobilizzazione. La consulenza ha respinto l’obiezione secondo cui in oltre quattro anni si contavano solo quarantasei interventi medici, osservando che anche l’assistenza infermieristica è prestazione sanitaria.
Il Tribunale di Arezzo (12 maggio 2026) ha frazionato il periodo. Fino all’ottobre 2018 le prestazioni erano visite, controllo dei parametri e farmaci di uso diffuso, erogabili a domicilio; la contenzione autorizzata — sponde e tavola in carrozzina — mirava solo a evitare cadute, non a fronteggiare aggressività o rischio di allontanamento. Dal novembre 2018 compaiono disfagia con vitto cremoso, catetere a permanenza ed esami programmati: da quel momento il ricovero è divenuto l’unica possibilità terapeutica e la restituzione è stata riconosciuta.
La prima sezione civile della Corte d’Appello di Firenze ha invece riformato tre decisioni favorevoli agli ospiti, richiamandosi a propri precedenti conformi. Nel caso deciso il 27 febbraio 2026 il quadro era grave — Alzheimer avanzato, interdizione, invalidità totale con assistenza continua — ma hanno pesato la contenzione disposta al solo scopo di evitare cadute, le annotazioni del diario clinico che descrivevano una paziente stabile, l’inserimento nel “Modulo Base” e l’assenza di dispositivi di supporto alle funzioni vitali. Di qui la formula secondo cui i costi sono a totale carico del Servizio sanitario solo dove il ricovero sia “curativo”, al punto da assurgere a unica possibilità terapeutica e di mantenimento in vita.
Nella decisione del 10 dicembre 2025 la famiglia aveva prodotto certificazioni tutte anteriori all’ingresso, mentre il progetto assistenziale della struttura descriveva una persona che manteneva la continenza, deambulava autonomamente e si vestiva da sé. In quella del 30 aprile 2026 il consulente aveva riferito circostanze non verificate di persona e né il piano di assistenza né il piano terapeutico erano stati reperiti; sul piano processuale, le domande dell’amministratore di sostegno sono state dichiarate inammissibili perché proposte senza l’autorizzazione del giudice tutelare (art. 374 n. 5 c.c.; Cass. 8088/2024).
Che cosa sposta l’ago della bilancia
Hanno condotto all’accoglimento: presidi somministrabili solo in regime di ricovero (PEG o sondino, catetere a permanenza, ossigenoterapia, nutrizione artificiale); disfagia accertata con modifica di vitto e liquidi; complicanze ricorrenti che richiedono intervento infermieristico continuativo, come ulcere da decubito e sepsi; comorbilità in terapia attiva con adeguamento periodico; esami e controlli programmati.
Hanno condotto al rigetto: prestazioni limitate a visite, monitoraggio dei parametri e farmaci di uso diffuso, ritenute erogabili a domicilio; contenzione disposta solo per prevenire cadute; diario clinico che descrive un quadro stabile; inserimento nel modulo assistenziale di base; documentazione tutta anteriore all’ingresso; mancata acquisizione del piano di assistenza e del piano terapeutico.
La non autosufficienza, anche totale, non basta: i giudici la ricollegano con costanza alla diversa categoria delle prestazioni sociali a rilevanza sanitaria. E la diagnosi di Alzheimer, da sola, non fonda un livello essenziale di assistenza distinto da quello degli anziani non autosufficienti.
I diritti del paziente e dei familiari
– L’impegno di pagamento sottoscritto all’ingresso, anche dal familiare garante, non preclude di contestare in seguito la debenza della quota sociale: accertata l’inscindibilità, la clausola è nulla e le somme versate sono ripetibili. La nullità può essere fatta valere come domanda o opposta come eccezione a chi agisce per il saldo.
– I documenti decisivi — piano di assistenza individuale, piano terapeutico, diario medico e infermieristico, scheda dell’unità di valutazione, modulo di inserimento — sono redatti dalla struttura e dall’azienda sanitaria. Vanno richiesti in copia prima di introdurre il giudizio.
– Contano gli atti del periodo di degenza: verbali di invalidità e certificati anteriori al ricovero descrivono le condizioni d’ingresso, non le prestazioni rese negli anni successivi.
– Il diritto può maturare nel tempo. Impostare la domanda per fasi, indicando quando compaiono disfagia, dispositivi permanenti o instabilità clinica, può essere più efficace che rivendicare l’intero periodo.
– Se agisce un amministratore di sostegno serve l’autorizzazione del giudice tutelare: il decreto di nomina non basta e il difetto comporta l’inammissibilità delle domande.
– La controversia spetta al giudice ordinario, trattandosi di diritti soggettivi; va però considerata la prescrizione quinquennale dell’art. 2948 n. 4 c.c. per i pagamenti periodici.
Valutazione d’impatto
Nessuna di queste decisioni muove da un giudizio di disvalore sull’assistenza prestata, e tutte convergono su un punto che riguarda l’organizzazione prima ancora del contenzioso: il piano di assistenza individuale e il piano terapeutico personalizzato non sono adempimenti formali, ma l’unico strumento che consente, anche a distanza di anni, di ricostruire quali prestazioni fossero dovute e quali siano state rese. Nello stesso senso opera la rivalutazione tempestiva del modulo assistenziale quando le condizioni della persona evolvono, che protegge tanto l’ospite quanto l’ente. Resta aperta, sullo sfondo, una questione che le convenzioni tra aziende sanitarie ed enti gestori potrebbero chiarire a monte: la sorte della quota sociale in caso di accertata inscindibilità, oggi rimessa per intero all’esito del giudizio.
I testi dei provvedimenti
I provvedimenti citati sono pubblicati in versione oscurata nella sezione documentale dell’Osservatorio.
Leggi i testi integrali dei provvedimenti (PDF)
Trib. Pisa 18 novembre 2025 (R.G. 73/2024); App. Firenze 27 febbraio 2026 (R.G. 2547/2023 e 25/2024); App. Firenze 10 dicembre 2025 (R.G. 2109/2024 e 2155/2024); App. Firenze 30 aprile 2026 (R.G. 639/2023); Trib. Arezzo 12 maggio 2026 (R.G. 103/2025); Trib. Lucca 26 maggio 2026 (R.G. 1112/2024)
