Corte di Appello di Firenze, Sezione IV civile, sentenza n. 2766/2026 (R.G. n. 536/2022), decisa in camera di consiglio il 9 settembre 2026
| Un uomo di 67 anni viene operato di prostatectomia radicale per un carcinoma prostatico. Nella notte successiva un’emorragia arteriosa, non rilevata prima della chiusura dell’intervento, gli fa perdere metà del patrimonio ematico; il reintegro trasfusionale arriva lento e incompleto e l’anemia grave provoca un infarto miocardico. Il Tribunale di Siena rigetta la domanda, aderendo a una consulenza che aveva definito l’evento una complicanza non prevedibile né evitabile. La Corte di Appello di Firenze riforma integralmente. Dispone la rinnovazione della consulenza con un collegio integrato da un chirurgo vascolare, che smentisce la ricostruzione precedente, e ribadisce un principio spesso enunciato ma raramente applicato fino in fondo: la «complicanza» è una nozione della statistica clinica, priva di rilievo giuridico. Ciò che conta è se l’evento fosse prevedibile ed evitabile nel caso concreto. |
| Autorità giudicante | Corte di Appello di Firenze, Sezione IV civile |
| Collegio | dott.ssa Carla Santese (Presidente), dott.ssa Giulia Conte (Consigliere estensore), dott.ssa Ada Raffaella Mazzarelli |
| Provvedimento impugnato | Tribunale di Siena, ordinanza ex art. 702-ter c.p.c. n. 253/2022 del 10 febbraio 2022, di rigetto integrale della domanda |
| Vicenda clinica | Prostatectomia radicale e linfectomia pelvica per via laparoscopica robotica (11 ottobre 2014) per adenocarcinoma prostatico; emorragia post-operatoria, shock ipovolemico, infarto miocardico di tipo 2, insufficienza renale acuta, incontinenza urinaria |
| Profili di responsabilità | Mancato rilievo delle sedi di sanguinamento prima della chiusura; ritardo diagnostico e reintegro volemico tardivo e insufficiente; difetto di tecnica chirurgica quanto alla continenza |
| Accertamento tecnico | Prima consulenza in ATP ex art. 696-bis c.p.c. giudicata contraddittoria e apodittica; rinnovazione disposta in appello con collegio integrato da un chirurgo vascolare e ausiliari radiologo e cardiologo |
| Danni esclusi | Impotenza erettile (esito non evitabile della radicalità oncologica) e arresto cardiaco del 2018 (progressione spontanea della coronaropatia) |
| Invalidità riconosciuta | 37% di danno biologico permanente di origine iatrogena; 24 giorni di inabilità totale, 50 al 75% e 480 al 50%, al netto del decorso di un intervento privo di eventi avversi |
| Criterio di liquidazione | Tabella Unica Nazionale (d.P.R. n. 12/2025) applicata in via indiretta quale parametro di valutazione equitativa ex artt. 1226 e 2056 c.c. (Cass. n. 8630/2026) |
| Esito dell’appello | Riforma integrale della decisione di primo grado e condanna della struttura sanitaria |
| Risarcimento riconosciuto | € 234.441,30 (€ 209.880,81 per il danno permanente, € 24.560,49 per il temporaneo), oltre interessi compensativi e spese dei due gradi (€ 14.103,00 e € 14.317,00) e spese di CTU |
Il fatto
Il motivo del ricovero
Un uomo di 67 anni, prossimo a compierne 68, viene ricoverato l’11 ottobre 2014 per un adenocarcinoma prostatico di tipo acinare, grado 3-4 secondo Gleason (score 7), già diagnosticato. L’intervento programmato è una prostatectomia radicale con linfectomia pelvica, eseguita per via laparoscopica con tecnica robotica. Il quadro internistico non è semplice: diabete mellito di tipo 2 e ipertensione arteriosa, entrambi in terapia, insufficienza renale cronica lieve e una coronaropatia trivasale documentata dalla tomografia computerizzata preoperatoria ma non nota al paziente. La visita anestesiologica certifica comunque buone condizioni generali e attribuisce un rischio operatorio lieve, classificato ASA 2.
La condotta
L’intervento si conclude in giornata e alle 13:50 il paziente rientra in reparto. Alle 22:00 l’infermiere di turno sostituisce la medicazione, intrisa di sangue. Alle 4:05 la pressione arteriosa è scesa a 80/50 mmHg; alle 5:00 un secondo episodio di sudorazione e ipotensione induce finalmente i medici a richiedere una TC, che documenta un’emorragia arteriosa in atto. Il sanguinamento origina da due piccoli rami terminali dell’arteria pudenda, nell’area interessata dalla linfectomia. Si procede a embolizzazione; alle 17:00 il paziente viene trasferito in Rianimazione, con anuria e urine ematiche.
Il collegio peritale nominato in appello quantifica la perdita: nelle diciotto ore successive all’intervento l’emoglobina scende da 14,7 a 7,7 g/dl, con una perdita stimata intorno al cinquanta per cento del patrimonio ematico, circa due litri e mezzo. Nelle prime ventiquattro ore vengono trasfuse quattro sacche, distribuite nell’arco della giornata, quando ne sarebbero servite almeno sei somministrate in continuità tra le quattro e le dodici, con cristalloidi e ossigenazione adeguata. I consulenti mettono a confronto questa gestione con quella di una successiva emorragia postoperatoria che lo stesso paziente subirà nel 2016 in altra struttura, dove quattro sacche di concentrati e due di plasma vengono infuse nell’arco di otto ore, mantenendo l’emoglobina sempre sopra i 9 g/dl.
Sul piano tecnico i periti individuano due omissioni precise. La prima riguarda la ricerca del sanguinamento: le sedi emorragiche avrebbero dovuto essere rilevate dagli operatori al controllo prima della conclusione dell’intervento. La seconda riguarda le cautele proprie della chirurgia laparoscopica e robotica. Poiché l’insufflazione di anidride carbonica a 12-14 mmHg può mascherare un sanguinamento di piccola entità, al termine dell’intervento il chirurgo deve chiedere all’équipe anestesiologica di riportare la pressione arteriosa ai valori preoperatori, per verificare se il sanguinamento riprende e da quale sede, e deve disporre la riduzione del volume di insufflazione per ispezionare le aree critiche: i peduncoli vascolari prostatici, le fosse otturatorie e l’area della vena dorsale profonda. Nessuna delle due cautele risulta adottata.
Il danno
L’anemia acuta determina un infarto miocardico dell’apice e della porzione apicale del setto interventricolare. L’ausiliario cardiologo lo qualifica come infarto di tipo 2: non da occlusione coronarica, ma da squilibrio tra le esigenze metaboliche del cuore e la capacità del sangue circolante di garantirne l’ossigenazione. Segue un’insufficienza renale acuta, trattata con emofiltrazione veno-venosa per due giorni. Il paziente viene dimesso il 30 ottobre con terapia insulinica.
Nei mesi successivi la frazione di eiezione scende al 38%, con necrosi inferolaterale e riduzione della funzionalità ventricolare sinistra; seguono due angioplastiche con impianto di stent, nel dicembre 2014 e nel marzo 2015. Sul versante urologico residua un’incontinenza urinaria totale, protrattasi per due anni e corretta solo nell’aprile 2016 con un intervento di sospensione uretrale sovrapubica, a sua volta complicato da un sanguinamento ingente. Permangono oggi un’incontinenza da urgenza in portatore di protesi uretrale, la riduzione della resistenza allo sforzo per gli esiti dell’infarto e una disfunzione erettile. Nel gennaio 2018 il paziente subisce un arresto cardiaco per fibrillazione ventricolare, rianimato e trattato con angioplastica e impianto di dispositivo intracardiaco.
Le questioni giuridiche
La «complicanza» non è una categoria giuridica
È il passaggio che regge l’intera decisione, ed è tanto più istruttivo perché il principio era stato correttamente enunciato anche dal primo giudice, che tuttavia aveva poi rigettato la domanda. Richiamando Cass. n. 13328/2015, la sentenza ricorda che al medico convenuto non basta, per superare la presunzione dell’art. 1218 c.c., dimostrare che l’evento rientri astrattamente tra quelle che il lessico clinico chiama complicanze. Il lemma designa un evento dannoso insorto nel corso dell’iter terapeutico, astrattamente prevedibile ma non evitabile, ed è nozione inutile e neutra sul piano giuridico.
L’alternativa è secca: o il peggioramento era prevedibile ed evitabile, e allora va ascritto a colpa del medico, a nulla rilevando che la statistica clinica lo annoveri tra le complicanze; oppure non era prevedibile o non era evitabile, e allora integra la causa non imputabile dell’art. 1218 c.c., a nulla rilevando che la statistica non lo annoveri. Sul piano probatorio: o il medico dimostra di avere tenuto una condotta conforme alle leges artis, e va esente da responsabilità; oppure quella prova non riesce a fornirla, e non gli gioverà che l’evento sia in astratto imprevedibile o inevitabile, perché quel che rileva è se lo fosse nel caso concreto.
La differenza tra i due gradi sta interamente qui. Il Tribunale aveva dato per acquisito, sulla scorta della prima consulenza, che l’emorragia fosse un evento avverso non prevedibile né evitabile. La Corte, disponendo di un accertamento tecnico diverso, verifica che nel caso concreto l’emorragia andava cercata prima di chiudere l’intervento, e una volta manifestatasi andava trattata con un reintegro volemico ben più rapido. Il che sposta l’evento dalla prima all’altra alternativa.
Vale la pena aggiungere un inciso della sentenza che chiude una via di fuga ricorrente: anche ammesso che la clip o il bisturi impiegati fossero stati difettosi, per andare esente da responsabilità la struttura avrebbe dovuto dimostrare di avere effettuato efficaci controlli preventivi e l’impossibilità di rilevare il vizio, mentre sul punto difetta ogni allegazione e prova. Il difetto del dispositivo non opera come esonero automatico.
La rinnovazione della consulenza e la composizione del collegio
Il primo motivo d’appello lamentava l’adesione acritica del Tribunale alle conclusioni dei propri ausiliari; il terzo censurava la scelta di affidare a un urologo la valutazione di un’emorragia vascolare, dove sarebbe occorso un chirurgo vascolare. La Corte, esaminata la relazione e i rilievi critici, rileva che l’elaborato presentava criticità e profili contraddittori e ne dispone la rinnovazione, nominando un collegio composto da medico legale, urologo e chirurgo vascolare, autorizzato ad avvalersi di un radiologo e di un cardiologo.
Il nuovo collegio smentisce la ricostruzione precedente su basi verificabili. L’emorragia non può essere dipesa dalla mancata chiusura di clip al titanio, perché esse risultavano radiologicamente distanti dalle bocche vasali sanguinanti; né dal mancato funzionamento del bisturi a ultrasuoni, perché lo strumento emette toni che cambiano o si interrompono a sigillatura completata, segnalando al chirurgo l’avvenuta emostasi. Cade con ciò anche la tesi del ruolo unico e assoluto dell’aterosclerosi coronarica nel determinismo dell’infarto, che la Corte osserva essere già in contrasto con un dato acquisito: il rischio anestesiologico attribuito al paziente era ASA 2, ossia malattia lieve senza limitazioni funzionali.
Il referto operatorio come prova della condotta
Sull’incontinenza il ragionamento peritale merita di essere riportato per intero, perché ha una ricaduta che eccede il caso. I consulenti elencano i fattori tecnici che determinano il tasso di incontinenza dopo prostatectomia: risparmio dei legamenti pubo-prostatici, preservazione del collo vescicale ove possibile, divisione selettiva del complesso venoso dorsale, accuratezza nella dissezione dell’apice prostatico, tecnica nerve sparing, ricostruzione muscolo-fasciale anteriore e posteriore. Nel referto operatorio compare soltanto la ricostruzione posteriore. Da qui la conclusione: ai fini medico-legali, quello che non è riportato vuol dire che non è stato fatto. Poiché per età e condizioni generali il paziente non presentava fattori di rischio di rilievo, la grave incontinenza non può essere considerata complicanza non prevenibile, ma errore di tecnica chirurgica.
Concausa naturale e limiti del nesso
La coronaropatia preesistente può avere concorso all’infarto, ma la circostanza non assume rilievo giuridico: in caso di danno alla salute a genesi multifattoriale, causato dal concorso di una condotta umana con una causa naturale, va affermata la responsabilità dell’autore della condotta in base al principio dell’equivalenza delle cause di cui all’art. 41, comma 1, c.p. (Cass. 14 gennaio 2026, n. 760). Più probabilmente che non, senza la consistente perdita ematica l’infarto non si sarebbe verificato.
La decisione non estende però la responsabilità a tutto quanto è seguito. L’arresto cardiaco del gennaio 2018 viene ricondotto alla progressione spontanea della malattia aterosclerotica, in un paziente con fattori di rischio non modificabili; l’accelerazione di quella progressione a opera del pregresso infarto non può essere esclusa, ma neppure affermata, e l’incertezza grava sul danneggiato, cui spettava la prova del nesso. Analogamente, l’impotenza è ritenuta esito prevedibile ma non prevenibile della scelta di un intervento radicale non nerve sparing, condivisa col paziente e imposta dalla necessità di eradicare la malattia.
Danno differenziale: perché qui non si applica
L’appellante chiedeva di monetizzare l’invalidità complessiva e sottrarne quella che sarebbe comunque residuata, così da ottenere più di quanto dia la liquidazione diretta del 37%. La Corte respinge, con una distinzione che vale la pena fissare: la giurisprudenza sul danno differenziale riguarda il danneggiato già affetto da una compromissione dell’integrità fisica, che a causa di cure inadeguate patisce lesioni concorrenti con la patologia preesistente. Qui invece il maggior danno da patologia spontanea si è costituito dopo l’iter clinico per cui è causa e in modo indipendente da esso. L’impotenza non è menomazione concorrente ma coesistente; la coronaropatia è concorrente con gli esiti dell’infarto, ma non preesistente ad essi, essendosi manifestata ed evoluta dopo la stabilizzazione delle conseguenze. Il danno va quindi liquidato direttamente sulla percentuale iatrogena.
La Tabella Unica Nazionale e gli accessori
La liquidazione avviene sulle tabelle vigenti, perché in primo grado nulla era stato riconosciuto e la liquidazione operata per la prima volta in appello presuppone la valutazione all’attualità, trattandosi di debito di valore. Sebbene il fatto sia anteriore al 5 marzo 2025, la Corte applica la Tabella Unica Nazionale del d.P.R. n. 12/2025 non in via diretta, ma indiretta, quale parametro della valutazione equitativa del danno non patrimoniale ex artt. 1226 e 2056 c.c., secondo i principi di Cass. n. 8630/2026. La Tabella è infatti fondata, come quelle milanesi, su un sistema a punto variabile, con riduzione progressiva in funzione dell’età e incremento più che proporzionale all’aumento dei postumi; per percentuali intermedie come quella in esame restituisce anzi un importo superiore a quello milanese.
Sugli accessori la sentenza è puntuale. Trattandosi di debito di valore, sulla somma già attualizzata spettano gli interessi compensativi, calcolati sulla somma devalutata al momento del fatto e rivalutata anno per anno, a un tasso pari al saggio di rendimento netto dei BOT annuali (Cass. n. 22441/2025); tali interessi presuppongono una domanda specifica e vanno allegati e provati, anche in via presuntiva (Cass. n. 4938/2023). Quanto alle spese, la liquidazione inferiore al richiesto non integra soccombenza reciproca, configurabile solo a fronte di una pluralità di domande contrapposte o del parziale accoglimento di un’unica domanda articolata in più capi (Cass. S.U. n. 32061/2022): l’appellante è dunque integralmente vittorioso e le spese di entrambi i gradi gravano sulla struttura.
Valutazione sul rischio clinico
La sentenza offre indicazioni operative insolitamente concrete, perché la motivazione riporta per esteso i passaggi tecnici della consulenza.
Il controllo dell’emostasi come passaggio formalizzato. In chirurgia laparoscopica e robotica la pressione di insufflazione può mascherare un sanguinamento di piccola entità. Le due cautele di fine intervento — ripristino della pressione arteriosa ai valori preoperatori e riduzione dell’insufflazione per ispezionare le sedi critiche — dovrebbero comparire nella checklist di sala e nel referto, non essere affidate alla consuetudine del singolo operatore.
Il referto operatorio è la prova della condotta. È l’indicazione più trasferibile della decisione: ciò che non risulta documentato viene trattato, in sede medico-legale, come non eseguito. Un referto che elenca solo una parte degli accorgimenti adottati espone la struttura anche quando la tecnica è stata corretta.
Soglie e tempi nell’emorragia postoperatoria. Il caso mostra che il problema non fu la trasfusione in sé, ma la sua distribuzione nel tempo. Protocolli che definiscano volumi e finestre orarie, con rivalutazione ravvicinata dell’emocromo nelle prime ore, riducono il rischio che un paziente cardiopatico scivoli in un infarto da anemia.
Attenzione al paziente con coronaropatia nota ma silente. Qui la TC preoperatoria documentava una trivasale che il paziente ignorava, e la classificazione ASA restava lieve. La perdita ematica acuta in un simile quadro non è un evento come un altro: merita una soglia trasfusionale più conservativa.
La composizione del collegio peritale. La vicenda è decisa dal fatto che un’emorragia vascolare sia stata infine valutata anche da un chirurgo vascolare. Nelle fasi iniziali, quando si formula il quesito e si scelgono gli ausiliari, si determina spesso l’esito dell’intero giudizio.
Per il paziente, tre indicazioni pratiche. Può chiedere copia integrale del referto operatorio, che non è un atto interno ma la documentazione di ciò che è stato fatto, e verificarne la completezza. Può sollecitare, già in sede di accertamento tecnico preventivo, che il collegio peritale comprenda le specialità effettivamente coinvolte nel percorso clinico, e non soltanto quella che ha eseguito l’intervento. E deve sapere che l’onere di provare il nesso resta suo: la decisione lo mostra bene, riconoscendo l’infarto e negando l’arresto cardiaco sopravvenuto a distanza di anni.
Resta un punto che l’Osservatorio ha già incontrato in altre pronunce. Il messaggio non è che si sia trattato di un cattivo intervento chirurgico — i periti danno atto che l’atto operatorio fu eseguito in centro ad alto volume da personale esperto — ma che l’esito dipende dai minuti finali e dalle ore successive tanto quanto dalla fase demolitiva. È la parte del percorso che l’organizzazione può governare con procedure, ed è anche quella su cui, in giudizio, si gioca la prova.
