Colpa, nesso, danno: come si stabilisce se c’è responsabilità sanitaria

Nicola Favati e Simona Baldi

Un esito negativo delle cure non è, di per sé, un errore, e un errore non è, di per sé, un danno risarcibile. Perché una struttura sanitaria o un medico siano chiamati a rispondere devono ricorrere tre elementi: una condotta sbagliata rispetto a ciò che ci si poteva ragionevolmente attendere, un legame di causa tra quella condotta e il pregiudizio subito, un danno concreto. Questo articolo spiega come la legge e la Corte di Cassazione ricostruiscono ciascuno dei tre passaggi, chi deve provare che cosa e perché, in molti casi, la risposta non è quella che il paziente si aspetta.

Un esito sfavorevole non basta

Chi ha vissuto un intervento andato male, una diagnosi arrivata tardi o la perdita di un familiare in ospedale si pone quasi sempre la stessa domanda: è colpa di qualcuno? È una domanda legittima, ma la risposta giuridica non coincide con l’impressione, anche fondata, che qualcosa non abbia funzionato.

La medicina non promette la guarigione: promette cure adeguate. Un paziente può peggiorare, o morire, anche quando tutto è stato fatto nel modo giusto. Per questo il diritto non si chiede se l’esito sia stato buono, ma pone tre domande in sequenza: qualcuno ha sbagliato? Quell’errore ha causato il danno? Quale danno, esattamente? Sono la colpa, il nesso causale e il danno. Basta che la risposta a una sola di queste domande sia negativa perché la richiesta di risarcimento non possa essere accolta, per quanto doloroso sia ciò che è accaduto.

1. La colpa: che cosa ci si doveva attendere

Il primo passo è capire se qualcuno ha sbagliato. Ma «sbagliare», in medicina, non significa non essere riusciti a guarire: significa non avere fatto ciò che un buon professionista, in quella situazione, avrebbe fatto. Prima ancora, però, occorre chiedersi a chi si debba rivolgere la contestazione.

Chi è chiamato a rispondere

Chi si ricovera in un ospedale o si rivolge a una clinica instaura un rapporto con la struttura, che si impegna a curarlo con personale, mezzi e organizzazione adeguati. Se qualcosa va storto, la struttura ne risponde come chiunque non adempia un impegno preso: la legge 8 marzo 2017, n. 24 (cosiddetta legge Gelli-Bianco) stabilisce che essa risponde «ai sensi degli articoli 1218 e 1228 del codice civile» delle condotte dei professionisti di cui si avvale, «anche se scelti dal paziente e ancorché non dipendenti della struttura stessa» (art. 7, comma 1). In concreto, l’ospedale risponde anche dell’errore del singolo medico che vi opera.

Il medico, a sua volta, risponde in modo diverso: di regola «ai sensi dell’articolo 2043 del codice civile» (art. 7, comma 3), cioè come chiunque causi un danno ad altri al di fuori di un contratto. Fa eccezione il caso in cui il medico abbia assunto un impegno direttamente con il paziente, come può avvenire quando il paziente si rivolge a un professionista con cui ha concluso un accordo personale.

La differenza non è una sottigliezza da giuristi, e ha due conseguenze pratiche. La prima riguarda la prova: chi non adempie un impegno contrattuale è tenuto al risarcimento «se non prova» che l’inadempimento è dipeso da una causa a lui non imputabile (art. 1218 c.c.); chi invece viene chiamato a rispondere fuori da un contratto può attendere che sia il danneggiato a dimostrare tutti gli elementi dell’illecito. La seconda riguarda i tempi: alla responsabilità contrattuale si applica, in linea generale, il termine di prescrizione ordinario di dieci anni (art. 2946 c.c.), mentre il risarcimento del danno da fatto illecito si prescrive in cinque anni (art. 2947 c.c.). Nella pratica, per queste ragioni, la richiesta viene rivolta anzitutto alla struttura.

Il metro di giudizio

Stabilito chi risponde, si tratta di capire rispetto a che cosa si misura l’errore. Il codice civile dice che, per chi esercita una professione, la diligenza «deve valutarsi con riguardo alla natura dell’attività esercitata» (art. 1176, comma 2). Al medico non si chiede l’attenzione di una persona qualunque, ma quella di un professionista preparato in quella specifica disciplina: al cardiologo si chiede ciò che è ragionevole attendersi da un buon cardiologo.

La legge del 2017 ha dato a questo parametro un riferimento più preciso: i professionisti sanitari si attengono, «salve le specificità del caso concreto», alle raccomandazioni delle linee guida pubblicate secondo la procedura prevista dalla legge e, in mancanza, alle «buone pratiche clinico-assistenziali» (art. 5, comma 1). Le linee guida funzionano come una mappa, non come un pilota automatico: indicano la strada normalmente corretta, ma le condizioni del singolo paziente possono giustificare, e talvolta imporre, una scelta diversa. Discostarsene, quando il caso lo richiede, non è di per sé un errore.

Il codice prevede infine un’attenuazione: quando la prestazione «implica la soluzione di problemi tecnici di speciale difficoltà», il professionista risponde solo per dolo o colpa grave (art. 2236 c.c.). Come dice la norma stessa, deve trattarsi di difficoltà «speciali», non della normale complessità che accompagna qualsiasi atto medico.

Chi deve provare l’errore

Qui si trova uno dei punti più importanti per il paziente. Le Sezioni Unite della Cassazione (sentenza n. 577 del 2008) hanno stabilito che il paziente deve provare il rapporto con la struttura e il peggioramento della propria condizione, o l’insorgenza di una nuova patologia, e deve indicare un inadempimento «astrattamente idoneo a provocare il danno lamentato». Spetta poi alla struttura dimostrare di avere agito correttamente. La Cassazione lo ha ribadito anche di recente (ordinanza n. 5922 del 2024).

Tradotto: il paziente non deve spiegare al giudice, con argomenti da specialista, in che cosa i medici abbiano sbagliato. Deve però indicare con precisione che cosa contesta: una diagnosi mancata, un controllo omesso, un intervento non indicato. Un generico «le cure non sono state adeguate» non basta. È poi la struttura, che dispone della cartella clinica, dei protocolli e del personale, a dover dimostrare che quella condotta è stata corretta.

IN SINTESI Risponde anzitutto la struttura, a titolo contrattuale, anche per l’errore del singolo medico; il medico che vi opera risponde, di regola, a titolo extracontrattuale.L’errore si misura sulla condotta di un professionista diligente di quella disciplina; le linee guida sono il primo riferimento, salvo le specificità del caso.Il paziente deve indicare con precisione che cosa contesta; la struttura deve provare di avere agito correttamente.

2. Il nesso causale: è stato l’errore a causare il danno?

Accertato un errore, resta la domanda decisiva: è stato proprio quell’errore a produrre il danno? Si pensi a una diagnosi arrivata in ritardo. Anche se il ritardo è certo, occorre chiedersi che cosa sarebbe successo con una diagnosi tempestiva: la malattia sarebbe stata curata con successo, o avrebbe seguito comunque lo stesso corso? È spesso su questo punto che la causa si decide.

Quanto deve essere sicuro il giudice

Nel processo penale la colpevolezza deve essere provata «oltre il ragionevole dubbio». Nel processo civile la regola è diversa: le Sezioni Unite (sentenza n. 576 del 2008) hanno chiarito che vale il criterio «del più probabile che non». Non serve la certezza scientifica, che in medicina non sempre è raggiungibile. Serve che, messi sulla bilancia tutti gli elementi disponibili, la spiegazione che collega l’errore al danno pesi più di ogni spiegazione alternativa. Non è un calcolo di percentuali statistiche, ma una valutazione complessiva di tutte le prove relative a quel paziente e a quella vicenda.

Chi deve provarlo

A differenza di quanto avviene per l’errore, la prova del legame causale spetta al paziente, anche quando la struttura risponde a titolo contrattuale. Lo ha affermato la Cassazione con le sentenze dell’11 novembre 2019 (n. 28991 e n. 28992), che descrivono «un duplice ciclo causale»: il primo, «a monte», riguarda il legame tra la condotta e il danno, e deve essere dimostrato dal paziente; il secondo, «a valle», riguarda le ragioni per cui la struttura non è riuscita ad adempiere correttamente, e deve essere dimostrato dalla struttura.

La conseguenza è netta: «se resta ignota anche mediante l’utilizzo di presunzioni la causa dell’evento di danno, le conseguenze sfavorevoli ai fini del giudizio ricadono» sul paziente. Se al termine del processo non si riesce a capire perché il danno si sia verificato, la domanda viene respinta. La prova, però, non richiede la «pistola fumante»: può essere raggiunta anche attraverso presunzioni, cioè ragionando a partire da indizi. È qui che il lavoro del medico legale di parte, prima, e del consulente nominato dal giudice, poi, diventa determinante.

Quando si è perduta una possibilità: la chance

Vi sono casi in cui non si può affermare che, con cure corrette, il paziente sarebbe guarito o sopravvissuto, ma soltanto che avrebbe avuto una possibilità in più. Il diritto conosce per questi casi la figura della perdita di chance. La Cassazione (sentenza n. 28993 del 2019) ne ha tracciato i confini: si parla di chance solo quando è incerto il risultato che si sarebbe potuto ottenere; se invece è accertato che l’errore ha prodotto un evento preciso, per esempio una morte anticipata, si risarcisce quell’evento e non una possibilità perduta. La chance, inoltre, deve essere apprezzabile, seria e consistente: una speranza soltanto teorica non basta.

IN SINTESI Non basta un errore: deve essere stato quell’errore a produrre il danno.Il giudice non richiede la certezza, ma che il legame sia più probabile che non rispetto alle alternative.La prova spetta al paziente, anche per presunzioni; se la causa del danno resta sconosciuta, la domanda viene respinta.Se l’errore ha tolto solo una possibilità di esito migliore, si risarcisce la chance perduta, purché seria e consistente.

3. Il danno: che cosa si risarcisce e come si misura

L’ultimo passaggio riguarda il danno. Il codice civile stabilisce che si risarciscono le conseguenze «immediate e dirette» dell’errore (art. 1223 c.c.). Rientrano anzitutto i danni economici: le spese mediche sostenute, i redditi perduti, i costi di assistenza. Vi è poi il danno non patrimoniale, che la Cassazione considera una categoria unitaria (Sezioni Unite, sentenza n. 26972 del 2008): comprende la lesione della salute, fisica e psichica, e la sofferenza che ne deriva, e va valutato nel suo insieme.

Come si misura

Per il danno alla salute la legge non lascia la misura alla libera stima del giudice: rinvia alle tabelle previste dal codice delle assicurazioni private, le stesse utilizzate per gli incidenti stradali (art. 7, comma 4, legge n. 24/2017). Per le lesioni più gravi, da 10 a 100 punti di invalidità, è in vigore dal 5 marzo 2025 la Tabella unica nazionale (d.P.R. 13 gennaio 2025, n. 12), che si applica espressamente anche alla responsabilità sanitaria per i sinistri verificatisi dopo la sua entrata in vigore.

Si risarcisce ciò che l’errore ha aggiunto

Un punto spesso frainteso merita chiarezza. Si risarcisce il danno causato dall’errore, non la malattia di cui il paziente soffriva già. Se, anche con cure corrette, sarebbe comunque residuata una certa invalidità, il risarcimento riguarda soltanto la differenza: il cosiddetto danno differenziale. È il criterio applicato, ad esempio, dalla Corte di Appello di Firenze nella sentenza n. 2710 del 2026 sulle protesi d’anca metallo su metallo. È anche la ragione per cui, a fronte di vicende cliniche molto pesanti, l’importo liquidato può risultare più contenuto di quanto il paziente si attenda: non misura la gravità della malattia, ma esattamente ciò che l’errore vi ha aggiunto.

IN SINTESI Si risarciscono le conseguenze dell’errore: spese, redditi perduti, danno alla salute e sofferenza, valutati unitariamente.La misura segue tabelle di legge; per le lesioni gravi, dal 5 marzo 2025, la Tabella unica nazionale.Si risarcisce solo ciò che l’errore ha aggiunto alla condizione di partenza, non la malattia in sé.

Il consenso informato: quando l’intervento è corretto ma l’informazione no

Un intervento eseguito perfettamente può comunque dar luogo a responsabilità se il paziente non era stato adeguatamente informato. La legge 22 dicembre 2017, n. 219 stabilisce che ogni persona ha diritto di essere informata «in modo completo, aggiornato e a lei comprensibile» sulla diagnosi, sulla prognosi, sui benefici e sui rischi dei trattamenti, sulle «possibili alternative» e sulle conseguenze del rifiuto (art. 1, comma 3).

La Cassazione (sentenza n. 28985 del 2019) distingue due danni diversi. Il primo è il danno alla salute: per ottenerlo il paziente deve dimostrare, anche per presunzioni, che se fosse stato correttamente informato avrebbe rifiutato l’intervento. Il secondo è il danno alla libertà di decidere consapevolmente della propria salute: può essere risarcito anche quando manchi un danno alla salute, purché il paziente alleghi e provi un pregiudizio concreto e di apprezzabile gravità.

Prima del giudice

Chi intende chiedere il risarcimento non può rivolgersi direttamente al giudice con una causa ordinaria. La legge impone di proporre prima un ricorso per consulenza tecnica preventiva ai sensi dell’art. 696-bis del codice di procedura civile oppure, in alternativa, di avviare un procedimento di mediazione (art. 8, legge n. 24/2017). In entrambi i casi lo scopo è lo stesso: verificare con l’ausilio di tecnici se vi siano gli elementi della responsabilità e favorire, quando è possibile, un accordo che eviti il processo.

Cinque domande prima di decidere

Per chi si chiede se valga la pena procedere, i principi descritti si traducono in alcune domande concrete.

• La documentazione è completa? Senza cartella clinica, referti e lettere di dimissione non è possibile alcuna valutazione. La struttura deve fornirla entro sette giorni dalla richiesta, con eventuali integrazioni entro trenta (art. 4, comma 2, legge n. 24/2017).
• Che cosa si contesta, esattamente? Occorre individuare con precisione la condotta: una diagnosi mancata, un intervento non indicato, un controllo omesso.
• Con cure corrette, le cose sarebbero andate diversamente? È la domanda del nesso causale, e va posta a un medico legale e a uno specialista della materia prima di ogni iniziativa.
• Quale danno è davvero riconducibile all’errore? Va separato ciò che l’errore ha prodotto da ciò che la malattia avrebbe comunque comportato.
• Si è stati informati? Anche quando l’intervento è stato tecnicamente corretto, un’informazione carente può costituire un danno autonomo.

Rispondere onestamente a queste domande, con l’aiuto di professionisti qualificati, è il modo migliore per tutelare davvero i propri diritti: permette di agire con fondamento quando l’errore c’è stato e di risparmiarsi un contenzioso lungo e doloroso quando, pur nella sofferenza, la responsabilità non è dimostrabile.