Tribunale di Pisa, sentenza n. 843 del 21 luglio 2026 – L’onere della prova del nesso causale nelle infezioni correlate all’assistenza
SOMMARIO
Un paziente affetto da broncopneumopatia cronica ostruttiva severa, ricoverato per un mese presso una struttura sanitaria dopo essere transitato da un pronto soccorso e da un presidio ospedaliero, risulta positivo – a distanza di settimane dalla dimissione – a germi tipicamente riconducibili ad infezioni di origine nosocomiale. Il Tribunale di Pisa rigetta la domanda risarcitoria: il passaggio attraverso più strutture in epoca immediatamente antecedente al ricovero contestato, unito all’assenza di riscontri microbiologici all’ingresso e alla dimissione, impedisce di collocare il contagio presso la struttura convenuta secondo il criterio del «più probabile che non». La consulenza tecnica d’ufficio non può supplire alla carenza probatoria della parte.
Scheda tecnica
| SENTENZA | |
| Autorità giudicante | Tribunale Ordinario di Pisa – Sezione Unica Civile, composizione monocratica |
| Giudice | Dott.ssa Giulia Tavella |
| Provvedimento | Sentenza n. 843/2026, pubblicata il 21 luglio 2026 |
| Procedimento | R.G.N. 1507/2022 |
| Oggetto | Responsabilità sanitaria – infezione asseritamente contratta in corso di ricovero |
| Parti | Paziente (attore) c. struttura sanitaria di ricovero e cura (convenuta) |
| Quadro clinico | Broncopneumopatia cronica ostruttiva severa riacutizzata; polmonite destra con emottisi e insufficienza respiratoria; positività dell’espettorato ad Acinetobacter baumannii, Pseudomonas, Alcaligenes xylosoxidans e Mycobacterium avium |
| Domanda risarcitoria | Danno biologico permanente del 10% quale danno differenziale nella fascia di menomazione fra il 76% e l’85%; inabilità temporanea assoluta per 78 giorni e parziale al 50% per 79 giorni; spese mediche e di consulenza medico-legale |
| Istruttoria | Trattazione esclusivamente documentale; consulenza tecnica d’ufficio non ammessa; capitoli di prova testimoniale dichiarati tardivi |
| Questione centrale | Riparto dell’onere della prova nelle infezioni correlate all’assistenza e prova presuntiva del nesso causale |
| Esito | Domanda rigettata per difetto di prova del nesso di causalità materiale |
| Spese di lite | A carico dell’attore: € 7.052,00 per compensi professionali, oltre rimborso forfettario, IVA e CPA, liquidati sui parametri minimi |
| Risarcimento riconosciuto | Nessuno |
Il fatto
Il 9 dicembre 2019 il paziente, affetto da broncopneumopatia cronica ostruttiva severa, accedeva al pronto soccorso dell’Ospedale di Pontedera per una riacutizzazione bronchiale. In continuità assistenziale veniva ricoverato presso il Presidio Ospedaliero Santa Maria Maddalena e, il 13 dicembre 2019, trasferito presso la struttura sanitaria poi convenuta in giudizio.
Nel corso della degenza il quadro clinico registrava un progressivo miglioramento. Il 13 gennaio 2020, tuttavia, comparivano episodi di cardiopalmo, angina ed emottisi; la TAC evidenziava una consolidazione del lobo inferiore destro con consensuale versamento pleurico. Il giorno successivo il paziente veniva trasferito all’Ospedale di Cisanello di Pisa e ricoverato in Pneumologia con diagnosi di insufficienza respiratoria di tipo II su addensamento polmonare con emottisi.
Gli esami colturali dell’espettorato evidenziavano la presenza di Acinetobacter baumannii, con conseguente collocamento in isolamento, nonché la positività per Pseudomonas e Alcaligenes xylosoxidans. Il 6 febbraio 2020 il paziente veniva dimesso con diagnosi di insufficienza respiratoria acuta su cronica da polmonite nosocomiale destra, con espettorato positivo ad Acinetobacter baumannii – confermato su più campioni – e a Mycobacterium avium.
Il paziente conveniva in giudizio la struttura presso la quale era stato ricoverato fra il 13 dicembre 2019 e il 14 gennaio 2020, deducendo la responsabilità contrattuale della stessa per non avere adottato adeguate misure di prevenzione e di contenimento della diffusione di germi ad elevata trasmissibilità, e chiedendo il risarcimento del danno biologico permanente, dell’inabilità temporanea e delle spese mediche sostenute.
La struttura convenuta resisteva contestando sia l’an sia il quantum. In particolare eccepiva che il paziente soffriva di multiple e gravi patologie pregresse – fra cui un tumore polmonare e una cronica insufficienza respiratoria – e giungeva presso la struttura dopo una lunga serie di ricoveri ospedalieri e frequenti riacutizzazioni trattate con steroidi e antibiotici, con conseguente incertezza sul momento e sul luogo del presunto contagio; che il mero riscontro di alcuni batteri poteva integrare un fenomeno di semplice colonizzazione, frequente nei pazienti con broncopneumopatia cronica ostruttiva; e di avere comunque adottato tutte le misure di prevenzione esigibili e i protocolli richiesti dalla normativa e dalla buona pratica clinica.
La causa veniva istruita esclusivamente in via documentale e trattenuta in decisione all’esito della trattazione scritta sostitutiva dell’udienza.
Le questioni giuridiche
1. Il riparto dell’onere della prova nelle infezioni correlate all’assistenza
La sentenza muove dal principio ormai consolidato nella giurisprudenza di legittimità: grava sul soggetto danneggiato la prova della diretta riconducibilità causale dell’infezione alla prestazione sanitaria. Solo una volta assolto tale onere – anche a mezzo di presunzioni – sorge in capo alla struttura l’onere di fornire la prova della specifica causa imprevedibile e inevitabile dell’impossibilità dell’esatta esecuzione della prestazione. Prova che, precisano le Sezioni semplici, non può essere intesa riduttivamente come mera astratta predisposizione di presidi sanitari potenzialmente idonei a scongiurare il rischio infettivo, bensì come impossibilità in concreto dell’esatta esecuzione della prestazione di protezione direttamente e immediatamente riferibile al singolo paziente interessato (Cass. n. 5490/2023; Cass. n. 16900/2023; Cass. n. 35062/2024, richiamate da Cass. n. 7576/2026).
È un assetto a due tempi che merita attenzione. Il secondo tempo – quello della prova liberatoria della struttura – è costruito dalla giurisprudenza in termini di notevole rigore: l’esibizione dei protocolli e la dimostrazione della loro esistenza sulla carta non bastano. Ma quel rigore si attiva soltanto se il primo tempo è stato superato. La decisione in commento è interamente giocata sul primo tempo.
2. I tre criteri presuntivi: temporale, topografico e clinico
Il Tribunale richiama i criteri che, in materia di infezioni nosocomiali, assumono rilievo ai fini della prova per presunzioni (Cass. n. 6386/2023): il criterio temporale, correlato all’intervallo fra il ricovero e l’insorgenza della patologia infettiva; il criterio topografico, legato alla localizzazione dell’infezione e all’assenza di fattori eziologici alternativi da valutare secondo il parametro della probabilità prevalente; il criterio clinico, volto a verificare le misure preventive concretamente esigibili in relazione allo specifico quadro infettivo.
3. Perché i criteri non hanno operato nel caso concreto
Il Tribunale dà atto che è documentalmente provata la positività del paziente ai germi indicati in epoca successiva al ricovero presso la struttura convenuta, come attestato dagli esami eseguiti a partire dal febbraio 2020. È altresì pacifico – perché allegato da entrambe le parti – che il ricovero presso la convenuta sia intervenuto dopo il transito dal pronto soccorso e da un altro presidio ospedaliero.
Proprio qui si colloca il difetto di prova. Non risulta dimostrato se la positività batterica fosse già presente al momento dell’ingresso presso la struttura convenuta, né se fosse rilevabile al momento della dimissione o del successivo ricovero: i documenti richiamati a tal fine dall’attore non risultavano prodotti in giudizio. La consulenza medico-legale di parte – peraltro soggetta ai limiti probatori propri degli atti difensivi – si limitava ad affermare che il paziente, a seguito del ricovero, aveva contratto una polmonite nosocomiale, senza esplicitare gli elementi scientifici o fattuali che consentissero di individuare nella struttura convenuta il luogo del contagio.
Il ricovero presso più strutture ospedaliere in epoca immediatamente antecedente a quella oggetto di causa – circostanza con la quale, osserva il giudice, l’attore non si confronta mai specificamente nei propri atti – impedisce di attribuire l’origine dell’infezione alla struttura convenuta secondo il criterio del «più probabile che non», in assenza di ulteriori elementi dotati dei requisiti di gravità, precisione e concordanza richiesti dall’art. 2729 c.c. (Cass. n. 25889/2025). La documentazione prodotta dimostra esclusivamente la successiva positività ai batteri indicati, senza fornire elementi idonei a collocare causalmente il contagio. Il medesimo rilievo è esteso agli articoli di stampa versati in atti, ritenuti generici e per lo più riferiti a vicende estranee al giudizio.
4. La consulenza tecnica d’ufficio non è un mezzo di prova esplorativo
L’attore aveva chiesto la nomina di un consulente tecnico d’ufficio per accertare che la patologia contratta durante la degenza avesse avuto come causa o concausa un’infezione nosocomiale. Il Tribunale nega l’ammissione, richiamando l’orientamento per cui la consulenza tecnica non è un mezzo istruttorio a disposizione delle parti, avendo la finalità di aiutare il giudice nella valutazione degli elementi acquisiti o nella soluzione di questioni che comportino specifiche conoscenze; essa non può quindi essere disposta per esonerare la parte dal fornire la prova di quanto assume, né per supplire alla deficienza delle allegazioni o delle offerte di prova, né per compiere un’attività esplorativa alla ricerca di elementi non provati (Cass. n. 7097/2005; Cass. n. 3343/2001).
5. Le preclusioni istruttorie
Il Tribunale rileva infine che parte attrice non aveva tempestivamente dedotto prove testimoniali, avendo formulato i relativi capitoli esclusivamente con la terza memoria istruttoria. Trattandosi di richieste volte alla prova diretta dei fatti costitutivi della pretesa azionata, e non di controprova rispetto a circostanze dedotte dalla controparte, le stesse sono dichiarate tardive e inammissibili.
6. Le spese di lite
Le spese seguono la soccombenza e sono liquidate secondo i parametri del D.M. n. 55/2014 per lo scaglione riferito al disputatum (Cass., Sez. Un., n. 20805/2025), in misura inferiore alla nota depositata dalla convenuta e applicando i parametri minimi, in considerazione della ridotta attività istruttoria e della non particolare complessità delle questioni trattate.
PRINCIPI DI DIRITTO
• Grava sul paziente la prova della diretta riconducibilità causale dell’infezione alla prestazione sanitaria; solo dopo l’assolvimento di tale onere, anche a mezzo di presunzioni, sorge in capo alla struttura l’onere della prova liberatoria.
• La prova liberatoria della struttura non si esaurisce nell’astratta predisposizione di presidi idonei, ma richiede la dimostrazione dell’impossibilità in concreto della prestazione di protezione riferita al singolo paziente.
• La prova presuntiva del nesso si costruisce sui criteri temporale, topografico e clinico.
• Il ricovero presso più strutture in epoca immediatamente antecedente priva il criterio temporale dei requisiti di gravità, precisione e concordanza di cui all’art. 2729 c.c.
• La consulenza tecnica d’ufficio non può essere disposta per finalità esplorative né per supplire alla deficienza delle allegazioni e delle offerte di prova della parte.
• I capitoli di prova diretta dedotti solo con la terza memoria istruttoria sono tardivi e inammissibili.
Valutazione sul rischio clinico
La pronuncia non contiene alcun accertamento sull’adeguatezza delle misure di prevenzione adottate dalla struttura: il giudizio si arresta prima, sulla soglia del nesso causale. Va perciò letta per quello che è – una decisione sulla prova – e non come attestazione di conformità organizzativa. Proprio in questa collocazione, tuttavia, risiede il suo interesse dal punto di vista della gestione del rischio.
Il dato microbiologico d’ingresso è un presidio clinico prima che processuale. Nel paziente fragile e ad alto rischio – broncopneumopatia severa, ricoveri ripetuti, antibioticoterapie frequenti – la distinzione fra colonizzazione preesistente e infezione acquisita orienta la terapia, l’isolamento e la scelta antibiotica prima ancora di orientare il giudice. La sua assenza produce un vuoto che ricade su entrambe le parti: sul paziente, che non riesce a collocare il contagio; sulla struttura, che in un diverso quadro istruttorio non avrebbe potuto dimostrare l’anteriorità della colonizzazione.
La continuità assistenziale genera zone grigie di attribuzione. Il percorso qui descritto – pronto soccorso, presidio ospedaliero, struttura di ricovero, azienda ospedaliera universitaria – è oggi la normalità per il paziente cronico riacutizzato. La tracciabilità microbiologica lungo tutta la filiera, con schede di trasferimento che diano conto degli esiti colturali disponibili, è interesse convergente delle strutture, dei professionisti e dei pazienti: riduce il contenzioso indeterminato e, soprattutto, consente di individuare i punti reali in cui il sistema perde il controllo del rischio infettivo.
La sorveglianza attiva vale più della difesa documentale. Il criterio clinico evocato dalla giurisprudenza guarda alle misure concretamente esigibili in relazione allo specifico quadro infettivo. Ciò significa che, quando il nesso viene raggiunto, la struttura non si difende esibendo un protocollo, ma dimostrando di averlo applicato a quel paziente, in quel reparto, in quel momento: audit periodici, registrazione degli isolamenti, tracciamento dei germi sentinella e antibiotic stewardship sono al tempo stesso strumenti di sicurezza delle cure e unica difesa realmente efficace.
Sul versante della tutela del paziente, il caso conferma che l’acquisizione completa della documentazione sanitaria di ogni struttura coinvolta – e non della sola struttura che si intende chiamare in giudizio – costituisce il presupposto dell’azione, non una sua appendice. La consulenza tecnica d’ufficio non ripara un’istruttoria incompleta e la valutazione preliminare della sostenibilità probatoria della domanda è parte integrante della responsabilità professionale di chi assiste il danneggiato.
Testo del provvedimento
Sentenza in versione anonimizzata:
Osservatorio sulla Responsabilità Sanitaria – Studi Legali Baldi & Favati, in collaborazione con Cittadinanzattiva Toscana – Tribunale per i Diritti del Malato di Pisa.
Commento a provvedimento reso in giudizio nel quale lo Studio non ha prestato patrocinio. I dati identificativi delle parti private e dei difensori sono omessi.
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