Operato al ginocchio, muore otto giorni dopo per un’embolia polmonare

Tre perizie avevano escluso ogni colpa: la Corte d’Appello di Firenze dispone una nuova consulenza, accerta la profilassi insufficiente e prova il nesso causale con il criterio del «più probabile che non»

Un uomo di quarantuno anni muore otto giorni dopo un’operazione al ginocchio che non era urgente. Nessuno contesta come sia stato eseguito l’intervento: il problema è la difesa contro i coaguli, decisa sulla base di un punteggio di rischio calcolato male. In primo grado la domanda dei familiari era stata respinta sulla scorta di tre consulenze tutte favorevoli all’ospedale

Il fatto clinico

Nel febbraio del 2010 un uomo di quarantuno anni entra in ospedale per farsi correggere una deformità del ginocchio. Non è un’urgenza: è un intervento che si può fare oppure rinviare. Viene operato il 18 febbraio, l’operazione dura meno di un’ora e riesce bene. Su questo non ci sarà mai discussione. Due giorni dopo torna a casa, con la gamba chiusa in un gesso che va dall’inguine alla caviglia.

Il 25 febbraio cominciano i dolori alla gamba operata. Non passano con gli antidolorifici e la gamba si gonfia. Il giorno dopo i genitori chiamano l’ambulanza. In pronto soccorso arriva alle 19:54 e la prima dottoressa che lo visita scrive subito la diagnosi esatta: sospetta embolia polmonare in un paziente con trombosi alla gamba operata. Alle 21:40 ha una crisi, alle 21:54 viene intubato, alle 22:45 muore. Fra l’ingresso in ospedale e la morte passano meno di tre ore.

Nella gamba rimasta ferma dentro il gesso si era formato un grumo di sangue: è la trombosi venosa profonda. Il grumo si è staccato, ha risalito il circolo ed è arrivato ai polmoni, chiudendo i vasi che li alimentano: è l’embolia polmonare. È la complicanza tipica degli interventi all’anca e al ginocchio, e per questo dopo quelle operazioni si somministra un farmaco che rende il sangue meno pronto a coagulare. Quella somministrazione si chiama profilassi: non cura nulla, serve soltanto a impedire che il grumo si formi.

Un punteggio sbagliato di due punti

Il rischio che quel coagulo si formi non è uguale per tutti, e prima di operare lo si misura. Esiste una scala — stampata nella stessa cartella clinica di questo paziente — che assegna un punto a ciascun fattore di rischio: l’età, il tipo di intervento, quanto a lungo si resterà fermi a letto, il peso, le malattie di cuore, l’immobilizzazione dell’arto. Si sommano i punti e si ottiene un numero. Dal numero dipende la protezione da adottare.

I sanitari scrissero in cartella 5 punti: intervento ad alto rischio, età sopra i quarant’anni, allettamento prolungato. Ne mancavano tre, tutti visibili nei documenti che avevano davanti: l’obesità grave — novantasette chili per un metro e sessantasette —, una cardiopatia risultante da un esame cardiologico eseguito in preparazione all’intervento, e il gesso che avrebbe tenuto la gamba immobile per settimane, che è una delle condizioni che più favoriscono la formazione dei coaguli. Il punteggio vero era 7.

Due punti in più o in meno sembrano poca cosa, e il primo giudice aveva ritenuto che la differenza non contasse: sopra una certa soglia, aveva ragionato, la terapia è comunque la stessa. La tabella stampata in cartella dice il contrario, e la Corte d’Appello si limita a leggerla. Fino a 2 punti si usa l’eparina, il farmaco più comune. Da 3 in su è previsto un anticoagulante più potente, eventualmente insieme a calze e dispositivi che aiutano il sangue a circolare; una nota in calce alla tabella precisa che più il punteggio sale oltre 3, più quell’indicazione si rafforza. Al paziente, che stava a 7, fu data soltanto l’eparina: il farmaco previsto per i rischi bassi.

Tre perizie che rispondevano alla stessa domanda

Nelle cause di responsabilità sanitaria il giudice non decide da solo sulle questioni mediche: nomina un consulente tecnico, cioè un medico incaricato di rispondere per iscritto a una domanda che il giudice stesso formula. La domanda si chiama quesito. La risposta non vincola il giudice, ma di fatto ne orienta quasi sempre la decisione.

In primo grado la causa era stata persa, e sembrava persa senza appigli: tre consulenze successive avevano tutte escluso qualunque errore dei sanitari. Il giudice le aveva definite complete e persuasive, aveva respinto la domanda dei familiari e aveva compensato le spese.

La Corte d’Appello ha disposto una nuova consulenza, affidata a tre consulenti diversi, e ha spiegato per quale ragione. Il primo consulente aveva risposto a un quesito «standardizzato»: una domanda generica, identica per tutte le cause, che non entrava nelle particolarità di questa. Le altre due relazioni non erano perizie nuove, ma chiarimenti sulla stessa domanda, per di più limitati a ciò che era accaduto dopo l’operazione. In nessuna delle tre qualcuno aveva esaminato che cosa fosse successo in pronto soccorso.

Tre relazioni, dunque, ma un solo sguardo, mai messo alla prova sul punto che decideva la causa. Il momento determinante di un processo sanitario non è tanto la scelta del consulente, quanto la domanda che gli viene posta: a una domanda generica corrisponde una risposta generica, e i chiarimenti successivi restano dentro il perimetro di quella domanda iniziale.

Come si prova che una morte poteva essere evitata

Nessun esame è in grado di stabilire che quel coagulo, in quella gamba, si è formato perché mancava quel farmaco. La medicina non ragiona sul singolo paziente: misura quante persone, su cento, si ammalano trovandosi in una certa condizione e quante trovandosi in un’altra. È esattamente su questo che l’ospedale ha costruito la propria difesa: anche con il farmaco corretto un margine di rischio sarebbe rimasto, e quindi nessuno può affermare che quel farmaco lo avrebbe salvato.

L’obiezione sarebbe decisiva in un processo penale, dove per condannare occorre la certezza oltre ogni ragionevole dubbio. Nel processo civile la regola è un’altra, e si riassume in una formula che ricorre in quasi tutte le sentenze di responsabilità sanitaria: «più probabile che non». Non si chiede la certezza. Si chiede quale, fra la ricostruzione del paziente e quella della struttura, sia la più probabile: basta che una delle due superi l’altra.

I consulenti hanno portato in giudizio gli studi scientifici disponibili. Con il farmaco effettivamente somministrato, in pazienti nelle condizioni di quell’uomo il rischio di sviluppare la trombosi restava intorno al 14% secondo uno studio e al 26% secondo un altro. Con il farmaco che andava somministrato sarebbe sceso a circa il 7%, oppure a circa il 17%: all’incirca la metà. Gli stessi numeri, letti dal lato opposto, dicono che la terapia corretta lo avrebbe protetto in più di ottanta casi su cento, forse in più di novanta.

Non avergli dato una protezione di quella misura significa che, più probabilmente che non, la trombosi è arrivata proprio perché quella protezione mancava. Il rischio residuo — quel sette o diciassette per cento di pazienti in cui il coagulo si forma ugualmente — non ribalta il ragionamento, perché la domanda non è se fosse impossibile ammalarsi lo stesso, ma quale delle due spiegazioni regga meglio.

Resta un ultimo passaggio, e riguarda chi deve dimostrare che cosa. Indicato l’errore e il suo peso, tocca alla struttura indicare una causa diversa — imprevedibile e inevitabile — capace di spiegare quella trombosi al posto dei fattori di rischio trascurati. L’azienda non l’ha provata, e nemmeno affermata. La ricostruzione dei familiari è rimasta l’unica in campo.

Il nesso di causa, in sede civile, non è la fotografia di quanto è accaduto. È il confronto fra due racconti di quanto sarebbe accaduto — uno con la condotta corretta, uno senza — e la scelta del racconto che le conoscenze disponibili rendono più credibile.

Che cosa è stato riconosciuto, e che cosa no

I familiari avevano chiesto due cose diverse. Come eredi, il risarcimento di ciò che il figlio e fratello aveva patito nelle ore precedenti la morte: è un danno che nasce in capo a lui e passa agli eredi. In proprio, il risarcimento della perdita subita da loro.

La prima domanda è stata respinta, per due ragioni distinte. Il danno alla salute sofferto fra la lesione e la morte — il danno biologico terminale — si misura a giorni, e quindi richiede che si sappia quando la lesione è cominciata: qui non si sa, perché l’autopsia colloca la formazione dei coaguli «da poche ore a pochi giorni» prima del decesso. Il danno per la sofferenza di chi si vede morire — il danno morale terminale — richiede invece la lucida consapevolezza della fine: quando arrivò in pronto soccorso non poteva immaginare che sarebbe morto, e da quel momento gli eventi corsero troppo in fretta.

La seconda domanda è stata accolta. Il danno dei genitori è stato calcolato con le tabelle milanesi, lo strumento con cui i giudici italiani danno un valore in denaro alla perdita di un familiare: assegnano punti in base all’età di chi muore e di chi resta, alla convivenza, alla presenza di altri parenti stretti e all’intensità del rapporto, e ogni punto vale una cifra fissa. Settantacinque punti per ciascun genitore, pari a € 293.325,00 che, rivalutati e con gli interessi, diventano € 350.402,02 a testa. Alla sorella, che non conviveva, cinquantacinque punti al valore più basso previsto per i fratelli: € 111.562,44.

Un punto merita attenzione, perché pesa in denaro. La convivenza dei genitori con il figlio è stata ritenuta accertata per una ragione processuale: era stata affermata nell’atto introduttivo del 2010 e l’azienda non l’aveva contestata nella comparsa di risposta. Sedici punti su settantacinque, cioè quasi un quarto del risarcimento, dipendono da una circostanza che a suo tempo nessuno ha messo in discussione.

Valutazione sul rischio clinico

La scala per calcolare il rischio era stampata nella cartella clinica. I tre fattori mancanti erano documentati nella stessa cartella: il peso, l’esame cardiologico eseguito un mese prima, il gesso previsto dal piano operatorio. Nessuno li ha riportati nel conteggio. Non occorrevano accertamenti ulteriori, né competenze particolari: occorreva sommare.

È il tipo di evento che una verifica incrociata di pochi secondi intercetta — qualcuno che ricontrolli il punteggio prima dell’intervento — e che passa indisturbato quando la compilazione della scheda diventa un adempimento. La tabella conteneva anche l’avvertenza decisiva: la nota in calce secondo cui, al crescere del punteggio oltre 3, l’indicazione al farmaco più potente si rafforza. Era sulla stessa pagina del punteggio sbagliato.

C’è poi un aspetto che riguarda il paziente prima ancora dei sanitari. L’intervento non era necessario: era una scelta, su una persona che — a punteggio corretto — rientrava fra quelle ad alto rischio. La condanna non si fonda su questo, perché la colpa è stata individuata nella profilassi mancata e non nell’avere operato. Resta però una domanda che chiunque può porre prima di un intervento programmabile: non solo come andrà l’operazione, ma a quali rischi lo espone la sua condizione personale e che cosa è previsto per contenerli.

Il testo integrale della sentenza, in versione oscurata, è disponibile qui: LINK-PDF-SENTENZA