Corte d’Appello di Firenze, Sezione Quarta Civile, sentenza n. 2638/2026 – Pres. Dania Mori, Cons. rel. Maria Teresa Paternostro
La Corte d’Appello di Firenze riforma integralmente una sentenza di rigetto del Tribunale di Arezzo in una vicenda di chirurgia urologica conclusasi con la perdita di un rene. Il ribaltamento poggia su tre snodi di sicuro interesse: la corretta distribuzione dell’onere probatorio tra paziente e struttura; il ruolo della cartella clinica incompleta, che in forza del principio di vicinanza della prova opera a carico della struttura tanto sul piano della colpa quanto su quello del nesso causale; l’irrilevanza giuridica della nozione di «complicanza», se non accompagnata dalla prova concreta dell’imprevedibilità e inevitabilità dell’evento. La liquidazione applica la Tabella Unica Nazionale, corregge la valutazione medico-legale del danno alla luce dei barèmes SIMLA e detrae la quota ascrivibile alla concausa di un terzo.
| SENTENZA | |
| Autorità | Corte d’Appello di Firenze, Sezione Quarta Civile, composizione collegiale |
| Collegio | Dania Mori (Presidente), Maria Teresa Paternostro (Consigliere relatore ed estensore), Paola Caporali (Consigliere) |
| Provvedimento | Sentenza n. 2638/2026, pubblicata il 30 luglio 2026 (R.G. n. 2199/2024), in riforma di Tribunale di Arezzo, sent. n. 370/2024 |
| Materia | Responsabilità sanitaria – chirurgia urologica; onere della prova; cartella clinica; nozione di complicanza |
| Riferimenti normativi | Artt. 1218, 1226, 2056 c.c.; art. 41 c.p.; art. 342 c.p.c.; d.P.R. n. 12/2025 |
| Esito | Accoglimento dell’appello del paziente e riforma della sentenza di rigetto; affermata la responsabilità della struttura, detratta la quota del trenta per cento ascritta a concausa di terzo |
| Risarcimento riconosciuto | € 57.227,77, già rivalutato, oltre interessi (danno complessivo € 81.753,96 – di cui € 69.942,11 per danno biologico permanente ed € 11.811,85 per inabilità temporanea – ridotto del trenta per cento per la concausa di terzo), oltre due terzi delle spese del doppio grado |
Il fatto
Nel febbraio 2013 a un paziente – medico di professione – veniva diagnosticata una calcolosi renale bilaterale con calcolo di 11 mm impegnato nell’uretere sinistro e idronefrosi di primo grado. Dopo un duplice trattamento di litotrissia extracorporea, eseguito a Pisa senza esito risolutivo, il 4 marzo 2013 il paziente si sottoponeva, presso l’ospedale dell’azienda sanitaria poi convenuta, a un intervento di litotrissia laser in ureteroscopia con posizionamento di stent «doppio J», eseguito dal direttore dell’Unità Operativa di Urologia. Lo stent veniva rimosso appena quindici giorni dopo.
Già l’ecografia del 25 marzo rilevava, per la prima volta, il mancato rilevamento del flusso ureterale al color doppler; la TAC del 20 aprile documentava un’idroureteronefrosi sinistra ormai di terzo grado per ostruzione ureterale. Seguiva un calvario clinico: un tentativo di ureteroscopia reso impossibile da una «stenosi ureterale insormontabile» con posizionamento di nefrostomia, ripetuti tentativi di ricanalizzazione falliti presso strutture di rilievo nazionale e, infine, nel novembre 2013, l’intervento di autotrapianto del rene sinistro in fossa iliaca presso il centro trapianti di Siena. L’autotrapianto esitava in trombosi artero-venosa con necrosi ischemica dell’organo, imponendo, a distanza di due giorni, la nefrectomia. Il paziente poteva riprendere la propria attività professionale solo nel giugno 2014.
Il Tribunale di Arezzo, recependo le conclusioni della CTU, rigettava la domanda risarcitoria: la stenosi ureterale veniva qualificata come complicanza imprevedibile e imprevenibile, esito di una «risposta tissutale atipica» a una procedura mai censurata; le spese venivano integralmente compensate, in ragione della rilevata non completa adeguatezza del controllo post-operatorio. Il paziente proponeva appello con tre motivi; l’azienda resisteva ed eccepiva l’inammissibilità del gravame, proponendo appello incidentale sulle spese.
Le questioni giuridiche
Il riparto dell’onere probatorio: il paziente ha provato il nesso
Superate le eccezioni di inammissibilità ex art. 342 c.p.c. – anche quanto alla riduzione del petitum in appello, perfettamente ricompresa nell’originaria domanda – la Corte muove dal consolidato riparto probatorio nella responsabilità contrattuale della struttura: incombe sul paziente la prova del nesso di causalità tra aggravamento della patologia e condotta dei sanitari; assolto tale onere, spetta alla struttura dimostrare l’impossibilità della prestazione derivante da causa non imputabile (Cass. n. 18392/2017 e conformi).
Nel caso concreto, il nesso risulta provato da una cronologia serrata: nessun esame anteriore al 4 marzo 2013 aveva mai rilevato la stenosi, comparsa invece a breve distanza dall’intervento e progredita rapidamente; gli stessi consulenti d’ufficio avevano riconosciuto che la procedura responsabile «non poteva che essere stata» quella del 4 marzo, e che l’intervento, lungi dal risolvere l’idronefrosi di primo grado, ne aveva determinato l’evoluzione peggiorativa. A ciò si aggiunge il rilievo, formulato dagli stessi CTU, della gestione del controllo post-operatorio non adeguata alle buone pratiche, non essendo stata verificata, prima della rimozione dello stent, l’eventuale permanenza di frammenti litiasici intraureterali.
La cartella clinica incompleta ridonda a carico della struttura
Spostato l’onere sulla struttura, la Corte constata che la prova liberatoria non è stata fornita. La cartella clinica non consentiva di ricostruire i passaggi chiave dell’iter operatorio: mancavano i rilievi iconografici, la descrizione delle manovre ancillari (la pielografia retrograda di roadmap prima dell’introduzione dell’ureterorenoscopio e quella di fine procedura per escludere lesioni ureterali), il calibro dello strumento, la potenza del laser, il tipo di filo guida e il calibro dello stent. Gli stessi consulenti avevano concluso che, se danni iatrogeni occorsero nella procedura, essi «restarono misconosciuti».
Richiamando l’orientamento costante di legittimità (Cass. n. 6209/2016; Cass. n. 27561/2017; Cass. n. 16737/2024), la Corte ribadisce che la difettosa tenuta della cartella clinica non può pregiudicare il paziente, al quale, in ossequio al principio di vicinanza della prova, è dato ricorrere a presunzioni; e che tali principi operano non solo per l’accertamento della colpa, ma anche per l’individuazione del nesso eziologico. La precisazione è rilevante anche sul piano processuale: la lacunosità documentale non è il comportamento censurato – ciò che esclude ogni decadenza – ma un dato di fatto che opera in senso sfavorevole alla parte tenuta a dimostrare la correttezza dell’esecuzione.
La «complicanza» non è una categoria giuridica
Il cuore della riforma sta nella critica al ragionamento con cui il primo giudice, recependo acriticamente la CTU, aveva qualificato la stenosi come complicanza di un caso «di particolare complessità». La Corte osserva che tale giudizio di complessità non era sorretto da alcuna concreta descrizione della litiasi; che i due precedenti trattamenti extracorporei – peraltro definiti dagli stessi periti non indicati per quel tipo di litiasi – non avevano aggravato il quadro; e che la stessa endoureteroscopia era, per ammissione dei consulenti, procedura divenuta routinaria in mani specialistiche, tanto più se eseguita dal direttore dell’Unità Operativa. Per gli interventi di routine vale la presunzione che le complicanze siano ascrivibili al professionista, salvo prova di un evento imprevisto e imprevedibile secondo la diligenza qualificata (Cass. n. 24074/2017; Cass. n. 12516/2016).
Soprattutto, la Corte richiama il principio per cui la nozione di complicanza – indicativa in letteratura medica di un evento astrattamente prevedibile ma non evitabile – è priva di rilievo giuridico: il peggioramento delle condizioni del paziente o è riconducibile a un fatto prevedibile ed evitabile, e dunque a colpa, oppure a un fatto non prevedibile e non evitabile, che integra la causa non imputabile ex art. 1218 c.c., da dimostrare in concreto (Cass. n. 13328/2015). L’ipotesi alternativa avanzata dai CTU – la flogosi parietale innescata dalla scabrosità dei frammenti litiasici – resta una congettura priva di riscontri e di supporto statistico, formulata peraltro dando per presupposta proprio quella correttezza esecutiva che la documentazione non consentiva di verificare.
La liquidazione: barème SIMLA, Tabella Unica Nazionale e concausa del terzo
Accertata la responsabilità, la Corte corregge anche la valutazione medico-legale del danno. I consulenti avevano stimato la perdita del rene nel nove per cento, riducendo il valore tabellare in ragione delle preesistenze metaboliche del paziente. Il Collegio rileva il duplice errore: da un lato, non era emerso alcun ruolo concausale delle pregresse condizioni; dall’altro, il barème SIMLA muove in direzione opposta, poiché la presenza di patologie sistemiche che aumentano il rischio per la funzionalità renale residua comporta un aumento – non una diminuzione – della percentuale. Viene quindi applicato il valore tabellare del quindici per cento, oltre a un’inabilità temporanea di 440 giorni a percentuali decrescenti.
Per la monetizzazione trova applicazione la Tabella Unica Nazionale di cui al d.P.R. n. 12/2025, secondo il principio affermato da Cass. n. 8630/2026 su rinvio pregiudiziale ex art. 363-bis c.p.c.: la TUN opera quale parametro generalizzato della valutazione equitativa ex artt. 1226 e 2056 c.c. anche per i sinistri anteriori al 5 marzo 2025, salvo motivato scostamento per circostanze del tutto peculiari, qui insussistenti. La Corte riconosce l’aumento massimo per il danno morale, valorizzando la gravità della menomazione e l’intensa afflizione dovuta ai numerosi interventi chirurgici subiti. Dal danno complessivo viene infine detratta la quota del trenta per cento ascritta, sul piano della causalità giuridica, alla concausa di un terzo: l’omessa bonifica del rene dalle formazioni litiasiche residue prima dell’autotrapianto, che secondo i consulenti può aver favorito la complicanza trombotica foriera della necrosi. Sul piano della causalità materiale, invece, l’evento resta interamente ascritto alla condotta illecita in applicazione dell’art. 41 c.p.
La riforma impone il nuovo regolamento delle spese
La riforma della sentenza assorbe l’appello incidentale sulla compensazione delle spese: il giudice d’appello che riformi la decisione deve procedere d’ufficio a un nuovo regolamento, secondo l’esito complessivo e unitario della lite (Cass. n. 9064/2018). Tenuto conto della responsabilità riconosciuta nella misura del settanta per cento, le spese del doppio grado vengono compensate per un terzo, con condanna dell’azienda alla rifusione dei residui due terzi e con ripartizione delle spese di CTU per due terzi a carico della struttura.
PRINCIPI DI DIRITTO
La difettosa tenuta della cartella clinica non può pregiudicare sul piano probatorio il paziente, al quale, in ossequio al principio di vicinanza della prova, è dato ricorrere a presunzioni; tali principi operano non solo ai fini dell’accertamento della colpa del medico, ma anche in relazione all’individuazione del nesso eziologico tra la condotta e le conseguenze dannose.
La nozione di «complicanza» è priva di rilievo giuridico: per superare la presunzione di cui all’art. 1218 c.c. non basta dimostrare che l’evento dannoso costituisca una complicanza rilevabile nella statistica sanitaria, dovendo il peggioramento delle condizioni del paziente ricondursi o a un fatto prevedibile ed evitabile, ascrivibile a colpa, ovvero a un fatto non prevedibile e non evitabile, del quale va data prova concreta quale causa non imputabile; per le prestazioni di routine, spetta al professionista superare la presunzione che le complicanze siano state determinate dalla sua responsabilità.
In presenza di preesistenze prive di accertato ruolo concausale, la menomazione va valutata secondo il valore tabellare ordinario; le patologie sistemiche che aumentano il rischio per la funzionalità dell’organo residuo giustificano, semmai, un aumento e non una riduzione della percentuale di danno biologico.
Valutazione sul rischio clinico
La vicenda è esemplare di come l’esito di un giudizio di responsabilità possa dipendere, più che dalla qualità clinica dell’atto, dalla qualità della sua documentazione. La procedura endoscopica era indicata, tempestiva e condotta con metodica corretta secondo gli stessi consulenti d’ufficio; ciò che è mancato è la tracciabilità dell’esecuzione: nessuna iconografia, nessuna registrazione delle manovre ancillari di sicurezza, nessuna indicazione della strumentazione impiegata e dei suoi parametri. In un contenzioso deciso sul crinale dell’onere della prova, quel vuoto documentale ha reso impossibile alla struttura dimostrare la correttezza esecutiva e ha trasformato un’ipotesi difensiva plausibile in una congettura giuridicamente irrilevante. La descrizione operatoria completa – comprensiva dei parametri tecnici e dei controlli intraprocedurali – non è un adempimento burocratico, ma il principale presidio di difendibilità dell’operato sanitario.
Un secondo profilo riguarda il follow-up: i consulenti hanno indicato come non adeguata alle buone pratiche la gestione del controllo post-operatorio, per la mancata verifica strumentale dell’assenza di frammenti litiasici residui prima della rimozione dello stent, avvenuta ad appena quindici giorni dall’intervento. La definizione di protocolli espliciti sul controllo pre-rimozione dei presidi – con imaging dedicato nei casi di litiasi multipla – costituisce una misura di prevenzione a basso costo rispetto a esiti potenzialmente catastrofici.
Vi è infine una lezione di sistema sulla parola «complicanza». Nella pratica clinica essa descrive un rischio noto della procedura; nel processo, come chiarisce la Corte, non ha cittadinanza se non accompagnata dalla dimostrazione concreta che l’evento era imprevedibile e inevitabile. Le strutture che affidano la propria difesa alla statistica delle complicanze, senza investire nella completezza della documentazione e nella gestione attiva del rischio, si espongono a un giudizio che – correttamente – fa gravare l’incertezza su chi quell’incertezza ha generato.
Il testo della sentenza
Il testo integrale della sentenza, in versione anonimizzata, è disponibile al seguente collegamento: Corte d’Appello di Firenze, sentenza n. 2638/2026 (PDF).
