Nesso causale, principio di vicinanza della prova e doppio ciclo causale in una recente pronuncia del Tribunale di Siena
Sommario
Con la sentenza n. 192/2026, pubblicata il 3 aprile 2026, il Tribunale di Siena, in composizione monocratica, affronta un caso di grave danno neurologico da ipossia cerebrale occorsa nel corso di un intervento chirurgico, la cui causa è rimasta ignota. Al centro della decisione si colloca il valore probatorio della cartella clinica: la sua compilazione lacunosa non pregiudica il paziente ma, in ossequio al principio di vicinanza della prova, ribalta sui debitori — struttura e sanitari — l’onere di dimostrare che l’evento sia dipeso da causa a loro non imputabile. Riconosciuto un risarcimento complessivo di € 1.174.704,14. La pronuncia si colloca nel solco della coeva Cass. civ., Sez. III, ord. 18 marzo 2026, n. 6499.
| Sentenza | |
| Autorità | Tribunale Ordinario di Siena – Sezione Unica Civile, composizione monocratica |
| Giudice | Dott. Michele Moggi |
| Provvedimento | Sentenza n. 192/2026, pubblicata il 3 aprile 2026 (R.G. n. 660/2024) |
| Materia | Responsabilità sanitaria di natura contrattuale (fatti anteriori alla L. n. 24/2017) |
| Oggetto | Danno neurologico da ipossia cerebrale in corso di intervento chirurgico |
| Questione centrale | Valore probatorio della cartella clinica e riparto dell’onere della prova |
| Esito | Accoglimento della domanda proposta dall’amministratore di sostegno della paziente; rigetto della domanda proposta iure proprio dalla congiunta (prescrizione); rigetto delle domande di garanzia verso le assicurazioni |
| Risarcimento riconosciuto | € 1.174.704,14 (in solido tra casa di cura, chirurgo e anestesista) |
Il fatto
Una paziente veniva ricoverata presso una casa di cura e sottoposta a un intervento di chirurgia vertebrale (recalibrage e artrodesi interspinosa in stenosi del canale lombare). Nel corso dell’operazione si verificava un episodio di desaturazione dell’ossigeno che determinava una grave ipossia/anossia cerebrale, con conseguenti esiti di lesione ipossica cerebrale in tetraplegia flaccida e deficit del visus.
La consulenza tecnica d’ufficio — espletata in sede di accertamento tecnico preventivo ex art. 696-bis c.p.c. e acquisita nel giudizio — individuava un evento anossico-ipossico occorso durante l’intervento, la cui spiegazione più probabile era una ipoventilazione. La causa scatenante — ipotizzabile un distacco dei tubi endotracheali o la somministrazione di una miscela gassosa povera di ossigeno — rimaneva tuttavia ignota. La cartella clinica recava un resoconto estremamente sintetico dell’evento (“improvvisa caduta della pressione dell’ossigeno”) ma ometteva ogni indicazione sui tempi, sulle modalità e sulla gestione della crisi.
La figlia della paziente agiva, in proprio e quale amministratrice di sostegno della madre, nei confronti della struttura sanitaria, del chirurgo e dell’anestesista, chiedendone la condanna solidale al risarcimento dei danni patrimoniali e non patrimoniali.
Le questioni giuridiche
Natura della responsabilità e riparto dell’onere della prova
Trattandosi di fatti anteriori alla L. n. 24/2017 (c.d. Gelli-Bianco), il Tribunale qualifica come contrattuale tanto la responsabilità della struttura (contratto atipico di spedalità, art. 1218 c.c.) quanto quella dei medici (c.d. contatto sociale). Ne discende l’operatività del noto riparto probatorio (Cass. Sez. Un. n. 577/2008; Cass. n. 28991/2019; Cass. n. 18392/2017): il paziente deve provare l’esistenza del contratto, l’insorgenza o l’aggravamento della patologia e il nesso di causalità materiale tra la condotta del sanitario e il danno-evento — potendo avvalersi anche di presunzioni — limitandosi ad allegare l’inadempimento. Sorge quindi a carico del debitore l’onere di provare l’adempimento ovvero che l’inadempimento sia dipeso da impossibilità della prestazione a lui non imputabile. Emerge così un duplice ciclo causale: l’uno relativo all’evento dannoso, a monte; l’altro relativo all’impossibilità di adempiere, a valle.
Il valore probatorio della cartella clinica
È su questo secondo ciclo che si innesta il rilievo della documentazione sanitaria. Richiamando l’orientamento consolidato (Cass. n. 6209/2016; Cass. n. 1538/2010), il Tribunale ribadisce che la difettosa tenuta della cartella clinica non può pregiudicare, sul piano probatorio, il paziente: a costui, in ossequio al principio di vicinanza della prova, è anzi consentito ricorrere a presunzioni quando la prova diretta sia resa impossibile dal comportamento della parte contro cui il fatto doveva essere dimostrato. Tale principio opera non solo ai fini dell’accertamento della colpa, ma anche in relazione alla individuazione del nesso eziologico.
Il giudice compie qui una precisazione di rilievo sistematico: l’incompletezza della cartella clinica non incide sull’esistenza del nesso causale tra condotta ed evento — poiché una compilazione completa non avrebbe fatto venir meno tale nesso — ma sulla prova del nesso tra causa esterna e danno, della quale sono onerati i resistenti. La lacuna documentale, in altri termini, non è la causa del danno, bensì l’elemento che impedisce la prova dell’assenza di responsabilità: non consentendo di valutare se i sanitari abbiano vigilato correttamente e siano intervenuti tempestivamente, essa preclude ai debitori la dimostrazione liberatoria. Poiché la causa dell’ipossia è rimasta ignota, e non è stato provato che essa sia dipesa da fatto non imputabile ai sanitari né che sia stata tempestivamente e correttamente trattata, la responsabilità è stata affermata.
La conferma della Corte di cassazione
La soluzione si allinea alla coeva Cass. civ., Sez. III, ord. 18 marzo 2026, n. 6499, resa in una vicenda per molti versi analoga (arresto cardiorespiratorio e danno ipossico in corso di anestesia). In quella sede la Corte ha ribadito che il rischio della “causa ignota” grava sulla parte che ha dato causa all’opacità documentale (Cass. n. 29498/2019; Cass. n. 6209/2016): l’incertezza eziologica non si risolve in un non liquet favorevole al sanitario, ma si converte in prova di responsabilità ogniqualvolta la condotta non documentata sia astrattamente idonea a cagionare l’evento, non potendo il medico giovarsi dello stato di incertezza probatoria da lui stesso colposamente cagionato.
La Corte precisa altresì due limiti che delimitano la portata del principio: la lacuna documentale rileva esclusivamente sul piano probatorio e non integra un autonomo titolo di colpa; e il meccanismo presuppone pur sempre l’astratta idoneità della condotta a produrre il danno. Resta inoltre fermo che la tenuta della cartella è atto di pertinenza esclusiva del sanitario (Cass. n. 18567/2018; Cass. n. 6218/2009), ferma la responsabilità della struttura ex art. 1228 c.c. per il fatto dei propri ausiliari.
La responsabilità della struttura e il riparto interno
Il Tribunale afferma la responsabilità della struttura ex art. 1228 c.c. — fondata sull’assunzione del rischio d’impresa derivante dall’utilizzazione di terzi nell’adempimento della propria obbligazione — a prescindere dalla violazione di obblighi specificamente organizzativi. Nei rapporti interni, in assenza di prova di una condotta del sanitario del tutto dissonante rispetto all’ordinaria prestazione dei servizi di spedalità, la responsabilità della struttura è determinata in misura paritaria (50%) rispetto a quella complessiva dei medici (Cass. n. 29001/2021; Cass. n. 28987/2019). Sul versante sanitario, il giudice ripartisce la responsabilità tra l’anestesista — diretto responsabile del controllo della pressione dell’ossigeno (40%) — e il chirurgo capo d’équipe, tenuto comunque a una diligente vigilanza sul progredire dell’operazione (10%), secondo i principi del controllo reciproco e dell’affidamento nell’intervento in équipe.
La prescrizione della pretesa dei congiunti
Va segnalato che la domanda proposta dalla congiunta iure proprio è stata rigettata per intervenuta prescrizione: il pregiudizio riflesso dei familiari, estraneo agli effetti protettivi del contratto di spedalità (art. 1372, comma 2, c.c.), si colloca nell’ambito della responsabilità extracontrattuale ed è soggetto al termine quinquennale (art. 2947 c.c.), diversamente dal termine decennale applicabile alla pretesa della paziente.
La valutazione sul rischio clinico
La vicenda offre uno spunto che trascende il piano processuale. La cartella clinica non è un adempimento meramente formale, ma uno strumento di sicurezza delle cure: la puntuale registrazione dei parametri vitali, dei tempi e delle manovre adottate durante una crisi intraoperatoria consente, ex post, di ricostruire la dinamica dell’evento e di verificare l’adeguatezza della risposta clinica.
Nel caso esaminato, l’assenza di ogni annotazione sui tempi di insorgenza e di recupero della desaturazione, e sulle modalità di gestione dell’emergenza, non solo ha reso impossibile accertare la causa dell’ipossia, ma ha privato gli stessi sanitari della possibilità di dimostrare la correttezza del proprio operato. In una prospettiva di prevenzione del rischio, la completezza documentale rappresenta al tempo stesso una garanzia per il paziente e una tutela per il professionista: la tracciabilità delle decisioni cliniche è condizione della loro difendibilità. L’episodio conferma come la qualità della documentazione sanitaria costituisca un indicatore diretto della qualità e della sicurezza dell’assistenza, e come il suo miglioramento debba essere letto non in chiave difensivistica, ma quale occasione di crescita dei sistemi organizzativi.
Principi
La difettosa tenuta della cartella clinica non pregiudica il paziente, che può ricorrere a presunzioni in forza del principio di vicinanza della prova; l’opacità documentale imputabile al sanitario impedisce a quest’ultimo di fornire la prova liberatoria e converte l’incertezza sulla “causa ignota” in affermazione di responsabilità, sempre che la condotta sia astrattamente idonea a produrre l’evento. La lacuna documentale opera sul solo piano probatorio e non costituisce autonomo titolo di colpa.
