APPROFONDIMENTO
La legge Gelli-Bianco ha costruito gli strumenti perché l’errore non restasse silenzioso. Incident reporting, risk manager, analisi interna: previsti ma scarsamente efficaci nella realtà. Quando la struttura tace, non è il paziente a scegliere la via giudiziaria. È il sistema che gliela impone.
La risposta quasi invariabile: il silenzio
Quando si contesta un danno a una struttura sanitaria, la risposta è quasi sempre la stessa: il caso verrà valutato. È una risposta che non dice nulla, e che nella maggior parte dei casi non viene seguita da nulla. Nessun riscontro reale, nessuna apertura al confronto, nessuna informazione su cosa sia stato fatto internamente per capire cosa è successo.
Eppure la legge ha costruito gli strumenti perché accadesse il contrario. La legge Gelli-Bianco ha introdotto il sistema di incident reporting, la figura del risk manager, l’obbligo di analisi interna degli eventi avversi — strumenti pensati per fare in modo che l’errore non resti silenzioso, che venga registrato, studiato, e che produca un cambiamento. Nella pratica, questi strumenti restano in gran parte inattuati.
Il percorso diventa allora obbligato: tentativo di mediazione — previsto per legge come passaggio necessario prima di procedere in giudizio — e poi, quando anche quello non produce esiti concreti, azione giudiziaria. La mediazione in ambito sanitario produce accordi in una minoranza di casi. Per la maggior parte, è solo un passaggio formale prima del contenzioso.
Questo schema racconta qualcosa di preciso: la risposta istituzionale all’errore è ancora prevalentemente difensiva. Non nel senso che le strutture neghino sempre la responsabilità — ma nel senso che il sistema tende a chiudersi, a non comunicare, a gestire il danno come un problema interno e legale anziché come un’opportunità di analisi.
Il caso toscano: una riforma avanzata, non ancora attuata
La Regione Toscana ha tentato una strada diversa: a partire dal 2007, con una serie di delibere della Giunta Regionale — la più organica delle quali è la D.G.R. n. 1234 del 27 dicembre 2011 — ha costruito un sistema di autoassicurazione integrata per la responsabilità civile sanitaria. Le aziende del Servizio Sanitario Toscano gestiscono direttamente le richieste di risarcimento, senza intermediazione assicurativa, attraverso Comitati Aziendali di Gestione dei Sinistri istituiti in ciascuna ASL e azienda ospedaliero-universitaria. Il coordinamento è affidato al Centro Regionale per la Gestione del Rischio Clinico (Centro GRC), istituito nel 2003, che supervisiona la rete dei comitati aziendali e può attivare il Comitato Regionale di Valutazione dei Sinistri (CRVS) per i casi più complessi o di valore superiore ai cinquecentomila euro.
L’architettura del sistema è concettualmente solida. L’obiettivo dichiarato non era solo gestire il contenzioso in modo più efficiente, ma collegare strutturalmente la gestione dei sinistri alla gestione del rischio clinico: i dati sugli esiti del contenzioso avrebbero dovuto alimentare le strategie di prevenzione, e l’analisi degli eventi avversi avrebbe dovuto informare le decisioni risarcitorie. Un circolo virtuoso, in cui tutela del paziente e miglioramento del sistema si sarebbero alimentati a vicenda. Sulla carta, è uno dei modelli più avanzati in Italia.
Il paradosso: gestire i sinistri come una compagnia assicurativa
L’esperienza concreta del contenzioso racconta una storia diversa. Le aziende sanitarie toscane gestiscono i sinistri in modo diretto, è vero. Ma il modo in cui li gestiscono riproduce, quasi fedelmente, la logica che il modello avrebbe dovuto superare: quella della compagnia assicurativa. La richiesta di risarcimento arriva, viene istruita dai medici legali interni, valutata dal comitato sinistri, e quasi sempre resistita. La risposta è difensiva.
Il collegamento tra gestione dei sinistri e rischio clinico — che era il cuore della riforma — rimane in larga parte teorico. I dati sul contenzioso non alimentano sistematicamente le strategie di prevenzione. Le analisi degli eventi avversi non vengono condivise con i pazienti danneggiati. L’incident reporting, che la legge protegge dall’uso processuale proprio per incentivarne l’utilizzo, viene usato in modo ancora molto limitato. Il circolo non può dirsi ancora virtuoso.
Il risultato pratico è che il paziente che presenta una richiesta di risarcimento si trova di fronte a un interlocutore che è al tempo stesso giudice e parte: la stessa struttura che ha prodotto il danno valuta se quel danno esiste, quanto vale, e se vale la pena riconoscerlo. Senza le pressioni economiche esterne che il mercato assicurativo avrebbe comunque esercitato — il premio che cresce, il contratto che non si rinnova — e senza nemmeno la terzietà che solo un soggetto esterno potrebbe garantire.
L’autoassicurazione funziona quando è accompagnata da una cultura organizzativa che tratta l’errore come un’informazione, non come una minaccia. Quando invece si innesta su una cultura difensiva, il risultato è peggiore del punto di partenza: si perde il contenimento esterno del mercato assicurativo senza guadagnare il miglioramento interno che solo una cultura della sicurezza può produrre. La Toscana ha costruito la struttura ma nel tempo non ha avuto il coraggio di costruire la cultura.
Cosa manca per far funzionare il modello
Il modello toscano non va abbandonato. Va completato. Tre sono i nodi che restano irrisolti, e che valgono — in forme diverse — per l’intero sistema nazionale.
Il primo è la separazione reale tra chi valuta il rischio clinico e chi gestisce il sinistro. Oggi le due funzioni sono spesso intrecciate, con conflitti di interesse che depotenziano entrambe. Chi analizza l’errore internamente non dovrebbe essere lo stesso soggetto che poi resiste in giudizio.
Il secondo è la trasparenza verso il paziente. Il modello prevede che i dati sul contenzioso alimentino le strategie di prevenzione, ma non prevede che quei dati vengano condivisi con chi ha subito il danno. La disclosure — la comunicazione trasparente dell’errore al paziente, con spiegazione e impegno al miglioramento — resta un obiettivo dichiarato e non praticato.
Il terzo è la mediazione. Il sistema toscano avrebbe gli strumenti per usarla in modo serio: comitati con mandato chiaro, procedure interne consolidate, una tradizione di governo clinico che potrebbe sostenere una cultura del confronto. Non li usa. La mediazione rimane un passaggio formale, non uno strumento reale di soluzione del conflitto.
Cosa può fare concretamente chi ha subito un danno
In questo contesto, chi ha subito un danno — o chi lo assiste — ha il diritto di chiedere. Non genericamente: con domande precise, che mettono la struttura di fronte ai propri obblighi di legge.
L’evento avverso è stato inserito nel sistema di incident reporting? La segnalazione è un obbligo, non una scelta. La risposta — o il silenzio — dice già molto sulla cultura interna della struttura.
È stata avviata un’analisi interna per ricostruire cosa è accaduto? La legge prevede che gli eventi avversi vengano analizzati per individuarne le cause. Chiedere se questa analisi esiste, e richiederne gli esiti, è un diritto del paziente danneggiato.
Il risk manager ha preso in carico il caso? Ogni struttura sanitaria di una certa dimensione è obbligata ad avere questa figura. Sapere se è stata coinvolta — e quando — permette di capire se la struttura sta gestendo il caso come un problema da risolvere o come un rischio da contenere.
Le risposte a queste domande non risolvono il danno subito. Ma costruiscono un quadro più chiaro — e nella nostra esperienza, sono spesso il primo elemento che distingue un caso in cui la struttura è disposta a confrontarsi da uno in cui il contenzioso è l’unico strumento rimasto.
Un sistema che gestisce direttamente i sinistri ma li gestisce come farebbe una compagnia assicurativa non ha realizzato la riforma. Ne ha riprodotto i limiti, avendo però eliminato il sistema che almeno li conteneva. La legge indica una strada diversa. Finché gli strumenti che prevede restano inattuati, non è il paziente a scegliere la via giudiziaria. È il sistema che gliela impone.
studibef.it — Osservatorio sulla Responsabilità Sanitaria
