Corte d’Appello di Firenze, Sentenza n. 1834/2023, depositata il 12 settembre 2023 — Patrocinio: Avv. Simona Baldi e Avv. Nicola Favati
Casi patrocinati dallo studio
| Un uomo di 48 anni arriva al Pronto Soccorso inviato dal proprio medico, in ambulanza, con un ematoma alla coscia sinistra e sospetta trombosi. Gli viene assegnato un codice verde. Rimane su una barella per quasi cinque ore senza essere visitato da un medico. Quando viene finalmente valutato, la diagnosi di sepsi è già possibile ma non viene formulata, e l’antibiotico somministrato è sbagliato per quel tipo di infezione. La notte successiva il paziente muore per shock settico. La Corte d’Appello di Firenze respinge integralmente l’impugnazione dell’AOUP: la malpractice è accertata su tre profili distinti, il nesso causale è provato ora per ora con il SOFA score, le comorbilita’ del paziente non giustificano né il ritardo né la riduzione del risarcimento. |
Scheda tecnica
| Sentenza | Corte d’Appello di Firenze, Sezione Quarta Civile, n. 1834/2023 (R.G. n. 1403/2021), depositata il 12 settembre 2023, in conferma di Tribunale di Pisa n. 677/2021 |
| Tipo di danno | Decesso per shock settico da sepsi non diagnosticata tempestivamente; terapia antibiotica inadeguata al quadro clinico |
| Condotta contestata | Codice triage verde non aggiornato; assenza di visita medica per quasi cinque ore; mancata diagnosi di sepsi alla prima visita (ore 19.11); antibiotico (ceftriaxone) inidoneo per infezione della cute e tessuti molli in paziente immunocompromesso; mancata rivalutazione clinica per ulteriori nove ore |
| Iter giudiziario | Primo grado: Trib. Pisa n. 677/2021, responsabilità accertata, risarcimento liquidato. Appello AOUP (tre motivi: malpractice, nesso causale, quantum). Supplemento di CTU disposto dalla Corte. Appello respinto integralmente |
| Parti attrici | Moglie, tre figli (di cui uno minore), madre e fratello del paziente deceduto |
| Esito | Appello integralmente respinto. Responsabilità dell’AOUP confermata. Condanna alle spese di secondo grado |
| Tabelle applicate | Tabelle di Milano (vigenti al momento della liquidazione di primo grado, forcella); principi delle Tabelle di Roma per la quantificazione parentale |
| Risarcimento riconosciuto | Confermato il risarcimento di primo grado: € 294.201,00 a moglie e figlio minore, € 284.394,30 ciascuno agli altri due figli, € 137.293,80 alla madre, € 120.000,00 al fratello. Totale: circa € 1.414.000,00 |
Il fatto clinico
Un uomo di 48 anni, affetto da diabete mellito in terapia insulinica, cirrosi epatica e in trattamento con metadone per un pregresso di tossicodipendenza, viene inviato al Pronto Soccorso dal proprio medico curante nel pomeriggio del 3 gennaio. Il trasporto avviene in ambulanza del 118, su indicazione del medico, per un ematoma dolente alla coscia sinistra con sospetta trombosi venosa profonda.
All’arrivo, alle 14.15, gli viene assegnato un codice verde. Nonostante le rimostranze dei familiari, il paziente rimane su una barella nel corridoio del Pronto Soccorso, senza essere visitato, per quasi cinque ore. La prima visita avviene alle 19.11. L’esame obiettivo evidenzia: pallore, tachicardia, crepitazioni alle basi polmonari, marcato ematoma alla coscia sinistra. Una consulenza chirurgica diagnostica un flemmone non fluttuante in regione glutea sinistra e raccomanda ricovero, idratazione, terapia antibiotica e TAC.
Gli esami ematochimici eseguiti verso le 19.35, disponibili alle 20.59, mostrano un quadro inequivocabile: leucocitosi severa (41.980/uL, con 80,6% di neutrofili e 6% di granulociti immaturi), iperglicemia significativa, aumento della procalcitonina e della PCR, insufficienza renale iniziale. Alle ore 21 viene somministrato ceftriaxone in monoterapia. Nessun medico rivaluta il paziente nelle ore successive.
Solo alle 4.11 del mattino seguente viene constatato uno shock settico conclamato e irreversibile. L’infettivologo dell’AOUP, contattato telefonicamente alle 5.28, prescrive immediatamente una combinazione di antibiotici radicalmente diversa — piperacillina-tazobactam, vancomicina o linezolid, clindamicina — ma è troppo tardi. Alle 2.15 del giorno successivo il paziente cessa di vivere.
Commento tecnico-giuridico
La sentenza della Corte d’Appello di Firenze è rilevante su quattro piani, ciascuno dei quali affronta uno dei punti su cui l’AOUP aveva fondato la propria impugnazione.
Primo profilo: il codice triage e i tempi di attesa.
Il codice verde assegnato all’ingresso era già discutibile, tenuto conto delle modalità dell’accesso (ambulanza 118 su indicazione del medico curante) e del quadro di polipatologia. Ma il dato processualmente dirimente è un altro: anche a voler ritenere corretto il codice verde, esso impone la visita medica entro 120 minuti. Il paziente attende invece quasi cinque ore. Il collegio peritale lo chiarisce con precisione: durante l’attesa vengono rilevati solo parametri vitali, non viene effettuata alcuna rivalutazione infermieristica completa né alcuna valutazione medica. La Corte definisce questa condotta “gravemente carente”.
Secondo profilo: la diagnosi mancata alle ore 19.11.
Il supplemento di CTU disposto dalla Corte — collegialmente affidato a una medico-legale e a un infettivologo — risponde con certezza alla domanda cruciale: alle ore 19.00 la diagnosi di sepsi era già possibile sulla sola base dell’esame obiettivo. Tachicardia, dispnea, disforia, oligoanuria, infiltrato infettivo della coscia in paziente immunocompromesso erano elementi sufficienti. L’assenza di febbre, rilevata dall’AOUP come argomento difensivo, non smentiva la diagnosi: nei pazienti immunocompromessi — come un diabetico cirrotico — la febbre può essere assente nella sepsi. Le crepitazioni riscontrate alla visita avrebbero dovuto ulteriormente allertare i sanitari. I referti degli esami ematici, quando disponibili alle 20.59, hanno solo confermato e aggravato un quadro già diagnosticabile in via clinica.
Terzo profilo: l’antibiotico sbagliato.
Il ceftriaxone è una cefalosporina di terza generazione attiva principalmente sui batteri Gram-negativi, con attività ridotta contro i Gram-positivi, in particolare lo Staphylococcus aureus. Le infezioni della cute e dei tessuti molli — come il flemmone del paziente — sono principalmente causate da patogeni Gram-positivi. Le linee guida IDSA del 2005 e della Surgical Infection Society del 2011, puntualmente citate nel supplemento peritale, non indicavano il ceftriaxone tra gli antibiotici empirici di prima scelta per questo tipo di infezione. Per pazienti con i fattori di rischio del paziente (pregressa tossicodipendenza, diabete, cirrosi, iniezioni sottocutanee di insulina), le linee guida raccomandavano espressamente antibiotici attivi contro lo Staphylococcus aureus resistente alla meticillina (MRSA): vancomicina, linezolid o daptomicina. La monoterapia con ceftriaxone era, secondo i periti, “assolutamente insufficiente”. Il fatto che l’infettivologo dell’AOUP, contattato sette ore dopo, avesse immediatamente prescritto una combinazione completamente diversa, costituisce di per sé una conferma implicita.
Quarto profilo: il nesso causale, ora per ora.
Il contributo metodologicamente più rilevante della sentenza è la ricostruzione del nesso causale mediante il SOFA score (Sequential Organ Failure Assessment), applicato retrospettivamente per calcolare la probabilità di sopravvivenza in ciascun momento della permanenza in Pronto Soccorso. Al momento dell’ingresso (13.45): probabilità di sopravvivenza superiore al 50%, compatibile con la sola lesione cutanea senza sepsi conclamata. Alle ore 19.00: SOFA score pari a 4, già significativo di sepsi, ma sopravvivenza ancora stimata superiore al 50% con trattamento adeguato. Alle ore 20.59: quadro aggravato ma sopravvivenza ancora superiore al 50%, non essendosi ancora instaurato lo shock settico. Nelle ore successive: possibilità di sopravvivenza progressivamente scese ben al di sotto del 50%, con rischio di morte dello shock settico conclamato aumentato all’80-90%.
| La Corte stabilisce che il paziente sarebbe verosimilmente sopravvissuto, secondo il criterio del “più probabile che non”, se cure adeguate fossero state somministrate in qualsiasi momento fino alle ore 21.00. Il meccanismo causale non era incerto: era ricostruibile scientificamente, ora per ora. |
Sul terzo motivo d’appello — il quantum — la Corte respinge con nettezza la tesi secondo cui le comorbilita’ e il pregresso di tossicodipendenza del paziente avrebbero dovuto ridurre il risarcimento per perdita del rapporto parentale. Diabete e cirrosi, se adeguatamente curati, non sono malattie in sé letali e non inducevano a una prognosi di premorienza rispetto agli indici ISTAT. La tossicodipendenza era pregressa, il paziente era in programma di mantenimento con metadone e aveva 48 anni: dato di per sé indicativo di un controllo adeguato del problema. L’AOUP non aveva né allegato né dimostrato che queste condizioni fossero ancora attuali o tali da porre in pericolo la vita. Quanto alla qualità del legame familiare, la Corte richiama il principio consolidato secondo cui l’uccisione di una persona fa presumere la sofferenza dei congiunti ex art. 2727 c.c.: onere del convenuto è dimostrare l’assenza del legame affettivo, non degli attori provarne la solidità.
Nota di rischio clinico e prevenzione
Il caso fotografa tre distinti punti di rottura della catena assistenziale al Pronto Soccorso, ciascuno dei quali avrebbe potuto, da solo, cambiare l’esito.
Il primo riguarda il triage e la sua rivalutazione dinamica. Il codice triage non è un’etichetta fissa: è una valutazione che deve essere aggiornata nel tempo, specialmente in pazienti con comorbilita’ significative. Un paziente polipatotico inviato in ambulanza dal proprio medico curante non è un paziente a bassa criticita’, indipendentemente dal codice inizialmente assegnato. I protocolli di rivalutazione periodica — e la loro effettiva applicazione — sono il presidio che consente di intercettare il deterioramento prima che diventi irreversibile.
Il secondo riguarda la diagnosi di sepsi in paziente immunocompromesso. Le presentazioni atipiche — senza febbre, con sintomi aspecifici — sono la regola nei pazienti diabetici, cirrotici o in terapia immunosoppressiva. Le crepitazioni polmonari, la tachicardia, la disforia e l’oligoanuria in un paziente con queste caratteristiche avrebbero dovuto orientare immediatamente verso una diagnosi infettiva grave. La conoscenza dei fenotipi atipici della sepsi è una competenza clinica di base nel Pronto Soccorso.
Il terzo riguarda la scelta dell’antibiotico empirico. La terapia antibiotica empirica non è una scelta casuale: deve essere guidata dal sito di infezione, dall’agente eziologico più probabile e dai fattori di rischio del paziente per resistenze batteriche. In un paziente con infezione della cute e dei tessuti molli, fattori di rischio per MRSA e sepsi conclamata, la monoterapia con una cefalosporina di terza generazione non era, ed è difficile che avrebbe potuto essere, una scelta adeguata. Il consulto precoce con un infettivologo — che nel caso in esame è stato attivato sette ore troppo tardi — è uno strumento di correzione tempestiva che i Pronto Soccorso più organizzati stanno integrando nelle procedure di gestione della sepsi.
La sentenza
Il testo integrale della sentenza è disponibile sul sito degli Studi Legali Baldi e Favati: Corte d’Appello di Firenze, Sentenza n. 1834/2023, depositata il 12 settembre 2023
